Стивен Баррер - Осторожно, спорт! О вреде бега, фитнеса и других физических нагрузок

Последние два типа черепно-мозговых травм часто называются диффузным аксональным повреждением головного мозга (ДАП).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП)

Такие травмы затрагивают все три уровня — макро- (анатомический), микро- (клеточный) и биохимический. Травматические изменения можно увидеть на снимках мозга, полученных при помощи магнитно-резонансной и компьютерной томографии: они представляют собой небольшие кровоизлияния на границе серого и белого вещества.

Врачи часто называют такие травмы «сдвиговыми» (shear injury) в силу того, что в результате разного ускорения слоев происходит сдвиг коры по границе с серым веществом и, как следствие, разрыв аксонов. Если пострадавший выживает, он, как правило, становится инвалидом. При наиболее тяжелой степени повреждения, нейротмезисе, выживший обречен оставаться в перманентном вегетативном состоянии. У пациента сохраняются вегетативные и двигательные рефлексы, однако он перестает быть мыслящим существом. Он не может говорить, не воспринимает сигналы извне, не осознает себя и не узнает окружающих. Его кормят через трубку, вставленную непосредственно в желудок или тонкий кишечник. Обычно ему делают трахеостомию, чтобы очистить дыхательные пути и облегчить дыхание. Такому пациенту требуется круглосуточная помощь на протяжении всей оставшейся жизни.

Снимок головного мозга (МРТ) спустя три дня [слева] и четыре месяца ( справа} после диффузного аксонального повреждения

Существует еще одна особенность анатомии головного мозга, которую надо объяснить, чтобы вы в полной мере поняли патофизиологию ЧМТ. Мозг — очень мягкий орган, заключенный в очень жесткий и неэластичный контейнер — черепную коробку. Внутри черепной коробки мозг находится в жидкой среде, которая называется спинномозговой жидкостью (СМЖ). Спинномозговая жидкость образуется в желудочковой системе, которая состоит из четырех полостей (желудочков), находящихся в центре головного мозга. Эта жидкость заполняет желудочки и из них выходит через три отверстия, расположенные у основания мозга в специальные резервуары (цистерны). Далее она циркулирует под паутинной оболочкой, окружающей всю поверхность головного и спинного мозга, — по так называемому подпаутинному пространству. Именно эта жидкость отбирается при спинномозговой пункции для диагностики заболеваний нервной системы — менингита и многих других.

Циркуляция спинномозговой жидкости

Обычно череп и головной мозг движутся как единое целое, и любое воздействие силы, прилагаемое к черепу, передается и на головной мозг — примерно так, как я объяснял выше, то есть в соответствии со вторым законом Ньютона. При воздействии большой силы, резком ускорении или торможении, мозг смещается внутри черепной коробки и ударяется о ее внутреннюю стенку.

Когда я объясняю это своим студентам, я использую для иллюстрации емкость с желе. Я беру ее и сильно встряхиваю. В результате резкой остановки желе начинает смещаться внутри емкости взад-вперед, наталкиваясь на ее стенки. При резкой остановке головы человека с его мозгом происходит то же самое. Как я уже говорил, серое и белое вещество сдвигаются относительно друг друга, в результате чего повреждаются аксоны, а кроме этого, плавающий в спинномозговой жидкости мозг раскачивается и ударяется о черепные кости. Сначала он наталкивается на ту сторону черепа, в направлении которой происходило движение, после чего отскакивает в обратном направлении и бьется о противоположную сторону. Например, если вы бежите с мячом по футбольному полю и сталкиваетесь лоб в лоб с защитником, ваша голова резко тормозит, однако мозг по инерции продолжает движение; в результате он бьется о внутреннюю поверхность вашей лобной кости, затем отскакивает назад и бьется о внутреннюю поверхность затылочной кости.

Эту травму называют ударно-противоударной. Ударная травма возникает при ударе мозга о череп в направлении движения. Противоударная травма происходит в зоне, прямо противоположной точке удара, в результате отскакивания (рикошета) мозга.

Такова типичная механика травм, приводящих к сотрясению мозга. Если травмирующая сила более значительна, может возникать ушиб головного мозга. В этом случае происходит повреждение мозговых тканей, сопровождающееся кровотечением, поэтому при компьютерной томографии ушиб выглядит как очаг повышенной плотности из-за скопившейся крови (в отличие от сотрясения, которое не обнаруживается компьютерной томографией). При ударно-противоударном ушибе мозга можно увидеть два таких очага, находящихся на прямо противоположных сторонах. Если кровотечение сильное, кровь может выходить на поверхность мозга и скапливаться между мозгом и черепом. Образуется субдуральная гематома. При достаточно больших размерах она может привести к летальному исходу, и потому требуется срочная операция по ее удалению. К счастью, на спортивных состязаниях такое случается редко.

В спорте чаще всего встречаются самые легкие формы ЧМТ, в соответствии с логической аксиомой, утверждающей, что чаще всего случаются наиболее вероятные вещи. У нас, врачей, есть поговорка: «Когда вы слышите стук копыт, думайте о лошадях, а не о зебрах». Другими словами, когда вам нужно поставить диагноз на основе комплекса симптомов, начинайте с самых распространенных и типичных причин («лошадей»), а не с редких и необычных («зебр»). В русле этой логики я часто диагностирую у пациентов сотрясения мозга, особенно в теплое время года, когда люди начинают много двигаться на свежем воздухе.

Ушибы встречаются реже, еще реже — диффузные аксональные повреждения, но тем не менее и они не являются чем-то совсем невозможным. Я начал свой обзор с описания легкой формы ЧМТ, сотрясения мозга. Что же происходит после получения этой травмы? После некоторых сотрясений мозг полностью восстанавливается уже через несколько часов, хотя в большинстве случаев восстановление занимает несколько дней. Нередко симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, но в конце концов исчезают. Хотя для самого пострадавшего это «в конце концов» может показаться бесконечным.

Совокупность симптомов, развивающихся после легкой ЧМТ, называют посткоммоционным синдромом. Возможные жалобы пациентов с этим синдромом составляют длинный список, симптомы могут возникать как вместе, так и по отдельности. Головная боль — отличительный признак синдрома — встречается практически у всех перенесших сотрясение мозга. Головокружение, нарушение зрения, проблемы с равновесием, звон в ушах, изменения личности, потеря памяти, трудности с концентрацией внимания, невозможность сосредоточиться на продолжительное время, ухудшение способности к обучению, бессонница и хроническая усталость — вот лишь некоторые из проблем, которые я видел у пациентов с ЧМТ. Последние исследования расширяют эту картину, показывая, насколько коварными и опасными могут быть кумулятивные эффекты повторяющихся легких ЧМТ. Накопленные данные указывают на то, что кажущиеся незначительными травмы могут вызывать серьезные и со временем инвалидизирующие изменения в анатомии головного мозга.