Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Но существует и практикуется в обширных размерах и другой, неклинический способ доказательства того же положения: это метод статистический; и мы должны, уже в силу его распространенности, обратить на него ваше внимание и посмотреть, насколько убедительны его доводы.

Положим, например, что я стану применять статистический метод, выполняя его даже со всеми возможными предосторожностями, т. е. буду в каком-либо госпитале делать выводы из большого количества больных, взятых из того же города, в одно и то же время года, живших при сходных условиях, при совершенно одинаковой для всех больных госпитальной обстановке, и разделю весь этот материал хотя бы на две группы, из которых на одной буду применять лечение абортивное, например каломелем, а в другой – выжидательное; положим, далее, что я получу различный процент смертности и различную тяжесть течения, говорящие при первом взгляде в пользу моего лечения. Такие строгие условия, насколько я помню, еще нигде не применялись, но если бы и так, то разве я имею научное право сделать из полученной мной разницы тот вывод, что причина более благоприятного течения в первой группе случаев зависит от моего лечения? Ведь статистический метод имеет разумные основания только там, где в число составляющих единиц вошли величины однородные. Если бы я мог дать вам несколько случаев, говоря: вот вам, положим, 20 случаев легких, 20 средних, 20 тяжелых, делите их поровну и делайте ваше сравнение, – тогда бы другое дело; а без этого всегда есть возможность ошибки, даже при самом добросовестном отношении к цифрам, которое в действительности не всегда встречается.

Дело в том, что окончательные, выводные цифры нередко оказываются беспристрастными, объективными, как их обыкновенно величают, только по наружности. Вглядитесь внимательно, и вы увидите, что эти цифры, даже не умышленно, а совершенно бессознательно, находятся под сильным влиянием нашей индивидуальности, нашего внутреннего стремления к тому или другому выводу. Не говорю, что это неизбежно, но так случается очень нередко, и особенно в статистике медицинской. Положим, например, что я, делая свои выводы из цифр, встречаюсь со случаем смерти одного из моих больных, леченных абортивно, который умер от прободения кишок через два дня по поступлении в госпиталь. Является вопрос: должен ли я включить его в цифру смертности, полученную в группе леченных мной случаев, или нет? Один, скептик по своей природе или просто относящийся скептически к пользе моего лечения, скажет мне, что вы его должны включить, ибо счет у нас идет огулом – и зато вы получите и более легкие случаи, которые понижают ваш процент смертности; другой, человек увлекающийся, скажет: зачем вам его считать, когда вы его собственно еще не лечили, и тому подобное.

При всем этом вспомните, что мы в нашей медицинской статистике обыкновенно не обладаем миллионными цифрами, и тогда вы поймете, что статистический метод в заключениях терапевтических требует огромной осторожности. Но я говорил все это о такой статистике, где соблюдены все возможные предосторожности, т. е. счет велся в одном и том же госпитале, за одно и то же время при совершенно одинаковых гигиенических условиях и т. д.; а что же будет, если я стану сравнивать различные госпитали, хотя бы одного и того же города и за одно время? Ведь в различных госпиталях будут и различные гигиенические условия, которые здесь-то именно, в особенности при брюшном тифе, и имеют громадное значение. А тем более, если я буду сравнивать между собой цифры, взятые из разных лет, когда и сила эпидемии могла быть различная, то я уже теряю всякое право на сравнение; а брать для сравнения со своими цифры других наблюдателей, да еще полученные ими 10 или 15 лет тому назад, когда и диагностика-то была другая, когда легкие случаи и не считались тифом, это уже совсем непозволительно. Между тем все это делалось.

Посмотрите, например, хотя бы на защитников метода лечения тифа холодной водой: они, сравнивая свои цифры смертности за 5 или 6 лет при лечении холодной водой с цифрами прошлых 5–6 лет без этого лечения, получили громадную разницу в проценте смертности. Подумайте только, какое впечатление должен вынести молодой врач, не вполне еще знакомый с трудностями нашей медицинской статистики, не вполне еще освоившийся с диагностическими особенностями болезни и т. д., – если ему скажут, что прежде, когда не лечили холодной водой, умирало 20 %, а теперь умирает только 5 %! Не естественно ли ему сделать тот вывод, что не лечить после этого тифы холодной водой будет преступлением? А я, как врач старый, наблюдающий эти формы уже давно, укажу вам только на следующее. Посмотрите, какие тифы были 20 лет тому назад; и тифы-то были другие, да и диагноз их был другой!

Ведь тогда имели свои права и такие болезни, как febris, rheumatica, gastrica и т. д.; ведь тифом тогда назывались только самые тяжелые случаи, и над вами стали бы смеяться, если бы вы диагносцировали тиф у человека, который находится еще на ногах, а не лежит, как пласт, в своей постели. Понятно, что из таких случаев и цифра смертности будет громадная! Да, наконец, и тифы сами по себе теперь изменили свою физиономию даже на моих глазах, в течение каких-нибудь 30 лет, и я утверждаю, что теперь они вообще стали протекать легче. Нет уже того целого ряда тяжелых случаев, которые встречались прежде, да и анатомические изменения прежде были гораздо резче и распространеннее и по количеству поражения пейеровых бляшек, и по глубине этого поражения, и, наконец, по захвату соседних частей. Вы скажете, может быть, что это и есть результат терапии. Но если бы это было так, то при различных терапевтических методах, употребляющихся теперь, мы получили бы резкие разницы, а этого нет. В наше время лечение брюшного тифа весьма разнообразно: один – страстный поклонник холодной воды, другой – страстный приверженец хинина в больших дозах, третий – употребляет тепловатые ванны и маленькие, ничтожные дозы хинина, – и все это вы можете встретить даже здесь только, в Петербурге. А несмотря на это, цифры-то смертности получаются одинаковые, конечно, если они взяты из госпиталей, поставленных в приблизительно одинаковые гигиенические условия. Вот в этом, в хороших гигиенических условиях, действительно есть существенное значение, и разница этих условий имеет громадное влияние на процент смертности.

Из всего сказанного вы, таким образом, видите, что в настоящее время мы не располагаем таким средством, купирующее влияние которого на тиф можно бы было считать доказанным. Мало этого, мы думаем даже, что при отсутствии точных диагностических данных для распознавания в начале болезни той тяжести различных случаев, с которой будет иметь дело при огромной трудности, как вы видели, научно пользоваться статистическим методом, – мы едва ли можем и надеяться на то, что, пробуя различные средства, найдем, наконец, такое, купирующее значение которого могли бы убедительно доказать. И дело будет стоять так до тех пор, пока мы не выработаем таких точных диагностических данных, которые позволяли бы нам заранее знать, как будет протекать тот или другой случай. Вот разве одно только, – если случайно наткнемся в своих поисках на такой препарат, который по своей действительности равнялся бы хинину при перемежающейся лихорадке или ртути при сифилисе, – двум средствам, которые так очевидно, резко, радикально изменяют всю картину болезни, что исход лечения имеет даже решающее значение в диагнозе сомнительных случаев. Вот при такой действительности найденного специфического средства, конечно, и современная неточность прогноза в начале этой болезни отступила бы на задний план, и дело не стояло бы так шатко, как теперь, когда мы только как будто можем указать на какое-то действие, да и то из статистических выкладок.