Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Если вы теперь спросите меня, не обладаем ли мы уже теперь, хотя бы отчасти, знанием этих условий, то я, как старый практик, видавший много и тяжелых, и легких случаев брюшного тифа, могу указать вам пока на одно только обстоятельство, которое и вас невольно поразит при наблюдении течения этой болезни и которое вы встретите также и в других инфекционных болезнях. Дело в том, что тяжелые случаи брюшного тифа не начинаются большей частью так круто, как сплошь и рядом бывает в легких случаях, хотя мы и не имеем права с полною уверенностью и к каждому случаю применять это положение. Но все-таки большей частью случается так, что раз вы имеете быстрое разогревание до высоких температурных цифр, то и болезнь оканчивается скорее, чем при разогревании медленном и постепенном. Таким образом, это условие, т. е. быстрое разогревание, является как будто неблагоприятным для развития заразы.

И это наблюдается не только в брюшном тифе. Возьмите, например, дифтерит, где случаи тяжелые весьма часто, даже обыкновенно, не дают высокой температуры; да и кто, наконец, из врачей говорит при дифтерите о высокой температуре как о грозном явлении? Наоборот, если я увижу дифтеритические пленки в зеве при температуре в 40°, я гораздо менее беспокоюсь, чем видя подобные же пленки, но при температуре 38° или 37°. Самые же тяжелые, септические случаи дифтерита большей частью протекают при относительно низких лихорадочных цифрах. Это так бросается в глаза, что мы в прошлом году, имея довольно обширный материал этого рода в Городской барачной больнице, считали необходимым искусственно согревать подобных больных и видели при таком приеме несомненное улучшение. Вдумайтесь теперь в эти факты: с одной стороны, низкая температура дает дурное предсказание, а с другой стороны, абортивные формы протекают с относительно высокой температурой.

Невольно останавливаешься и приходит в голову мысль: не представляет ли высокая температура одного из таких условий, задерживающих, мешающих развитию болезнетворного начала; не имеет ли и она здесь значение в ряду, конечно, и других условий? Ведь знаем же мы, что, например, туберкулезные бациллы нуждаются для успешного развития в температуре не ниже 30° и не выше 42°, между тем как бациллы сибирской язвы могут существовать и развиваться в гораздо более широких температурных границах – от 15° до 42°. Вообще, последние исследования над культурами различных низших организмов показали, что для их успешного развития нужна, между прочим, и определенная, различная для различных организмов температура. Зная все это, я повторяю и ставлю себе вопрос: не составляет ли эта быстро развивающаяся в абортивных случаях брюшного тифа высокая температура одного из условий, неблагоприятных для развития тех низших организмов, жизнедеятельностью которых мы объясняем себе болезненный процесс, и не здесь ли, может быть, и лежит одна из причин быстрого окончания болезни? Заканчивая так нашу беседу, я отнюдь не хотел бы, чтобы вы считали эту мысль вполне законченной; я говорю только – вот вам путь, по которому можно пойти при дальнейшей разработке этого вопроса, и мне кажется, что при внимательном наблюдении и изучении абортивных форм инфекционных болезней мы можем найти ту путеводную нить, которая приведет нас со временем к знанию и средств, купирующих болезнь. Что касается собственно до лечения уже развившейся болезни, то об этом позвольте поговорить на следующей лекции.

Из лекций о брюшном тифе

Лекция третья

Прошлый раз мы говорили о несостоятельности существующих абортивных способов лечения, не отвергая, однако, их значения в будущем и считая даже необходимым дальнейшее исследование этого вопроса. А в настоящее время, как ни тяжело врачу стоять у постели больного в полной уверенности, что болезнь может продолжиться несколько недель, тем не менее остается думать о том, чтобы возможно долее сохранить силы больного на борьбу с этой заразой, дать возможность организму справиться с болезнью, с которой он в большинстве случаев и справляется. Таким образом, наше дело сводится на то, чтобы только помогать этому и устранять, если возможно, все возникающие опасности.

Вот в этом отношении в разные времена выделились те или другие способы лечения, смотря по воззрениям. В последний десяток или два лет все врачи находились под общим страхом высокой температуры, поэтому она именно и составляла главную индикацию для лечения; и эта боязнь высоких температурных цифр совершенно понятна, ввиду того что тяжесть заболевания обыкновенно приводилась в связь с лихорадочным состоянием.

По моему мнению, этот взгляд грешит немного своей, так сказать, элементарностью, не говоря уже о том, что увлечение дошло здесь до больших размеров, характеристика которых будет вам понятна, если мы вспомним недавний съезд немецких терапевтов в Висбадене. Вам, вероятно, известно, что на этом съезде Либермейстер, считающийся главой школы, лечащей вообще жаропонижающими средствами, высказал такой взгляд, что это лечение по своему значению равно листеровскому способу лечения ран в хирургии, составляющему, бесспорно, одно из самых блестящих приобретений медицины за последние годы. Тут именно и высказались вслух взгляды и противоположные, указывающие на то, что увлечение этим жаропонижающим методом проходит, что перестают уже односторонне смотреть на высокие температуры тифозных заболеваний как на главную опасность, как на условие, борьба с которым составляет всю суть лечения.

Я не раз уже высказывал в этой аудитории мое мнение, что на повышение температуры при тифе нельзя смотреть как на симптом, являющийся вследствие какой-нибудь единичной причины. Как бы вы ни смотрели на лихорадочный процесс вообще, будете ли вы придерживаться теории увеличенного окисления в теле или допустите теорию недостаточного охлаждения; будете ли, наконец, при усиленном окислении обязательно допускать и недостаточное охлаждение, отыскивая его причину в одном общем нервном центре, отравляемом продуктами недостаточного метаморфоза, – или, соглашаясь на увеличенное окисление, будете считать его не доходящим все-таки до окончательных продуктов метаморфоза, т. е. мочевины, угольной кислоты, воды и потому именно не действующим обычным образом на нервный центр, заведующий охлаждением тела, – все равно, – вы в клинике, разбирая больных, лихорадящих под влиянием таких различных причин, как всасывание продуктов обратного метаморфоза, воспалительные изменения где-либо в теле или какая-нибудь инфекция, циркулирующая в крови, и т. д., – не можете не видеть, что во всех этих случаях лихорадка будет носить свой особый характер, свою, так сказать, физиономию, и иногда так резко очерченную, что ее различит даже неопытный глаз.