Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Явления ослабления деятельности сердца у исследуемого больного, признаки расстройства компенсации и причины этого расстройства в данном случае. При исследовании нашего больного мы нашли, что желудочки сердца у него не только расширены, но и растянуты; сердцевой толчок сравнительно с объемом сердца не силен; отдельные пульсовые волны малы, слабы; от ничтожных телесных движений сердечные сокращения значительно учащались; тона в малых артериях, который обыкновенно слышится при недостаточности полулунных клапанов, не было. Все эти данные могут служить прямыми и положительными указаниями на ослабление сердечной деятельности; силы сердца, очевидно, недостаточно для преодолевания данных в этом организме препятствий к кровообращению. Учащенное дыхание (25 в минуту), поверхностность его, ощущение одышки, ударение на II тоне легочной артерии с высшей степенью вероятности указывают на затрудненное опорожнение легочной артерии, причина которого должна заключаться главнейшим образом в ослаблении сердцевой мускулатуры.

Впрочем, в данном случае причину ощущения одышки и предположенного затрудненного опорожнения легочной артерии должно искать еще в другом процессе; исследуя органы дыхания, мы нашли, что правая половина груди расширяется при вздохе меньше левой; вместе с этим при глубоком вздохе верхняя граница абсолютной тупости печени оставалась неподвижной; тон при постукивании на правой задней стороне груди сверху донизу был тупее, чем на левой стороне; тупость эта увеличивалась постепенно книзу; вибрация голоса с правой стороны в местах тупого тона представлялась ослабленной, дыхательный шум с правой стороны в местах тупого тона был слышен глухо. Перечисленные факты, в высшей степени вероятно, говорили в пользу того, что в полости плевры правой стороны сзади находится что-то постороннее, отдаляющее легочную ткань от грудной клетки.

Приняв во внимание бывшие у больного несколько месяцев тому назад острые колючие боли в правом боку, появившиеся одновременно с сильным кашлем и значительной одышкой, мы с большой вероятностью должны предположить, что в полости правой плевры сзади находятся остатки плевритического экссудата, которым объясняются и уменьшенная подвижность правой половины грудной клетки, и тупой тон при постукивании, и ослабление дыхательного шума. Уменьшение дышащей поверхности легкого вслед за некоторым стеснением его плевритическим экссудатом не могло остаться без влияния на учащение дыхательных движений; равным образом оно должно было способствовать затрудненному опорожнению легочной артерии, отчасти вследствие прямого давления на легочную ткань, а еще более тем, что обусловливало недостаточность вдыханий, играющих такую громадную роль в движении крови по легочной артерии. Из анамнеза видно, что значительная одышка появилась у больного собственно вслед за скоротечным воспалением плевры. Но, наблюдая других больных без страдания сердца с таким же количеством плевритического экссудата и даже иногда с гораздо большим, мы убедимся неоднократно, что если только острые явления воспаления плевры уже исчезли, то плевритический экссудат, в таком количестве и не производящий ни малейших болей, не возбуждает в большинстве случаев такой значительной одышки, какую мы имеем в данном случае; а поэтому учащение дыхания и одышку у нашего больного должно приписать, с одной стороны, плевритическому экссудату, но главным образом – ослаблению силы сердечной деятельности: оба эти условия, затрудняющие кровообращение по легочной артерии, неминуемо должны вести к накоплению в организме продуктов неполного окисления – возбудителей дыхательных движений.

Очевидно, что воспаление плевры у нашего больного играло громадную роль в ослаблении сердечной силы: до приступа этого воспаления, еще за полгода, больной при усиленном движении заметил одышку, которая сделалась постоянной только вслед за воспалением плевры. Ясно, что сердечная деятельность начинала слабеть и прежде и была удовлетворительна только при самых обычных условиях кровообращения; как только пришлось больному сделать усиленное, необычное движение, побежать – он тотчас почувствовал в первый раз одышку. Появление плевритического экссудата, плевритических болей, задержание вдыханий были новыми препятствиями к кровообращению по легочной артерии; силы правого желудочка, чрезмерно работавшего несколько лет сряду, было недостаточно для уравновешения новых препятствий, тем более что, в высшей степени вероятно, мускулатура его, находясь в неблагоприятных условиях питания, была в состоянии жировой атрофии. Давность болезни, постоянное неумеренное употребление спиртных напитков, наконец, незадолго до воспаления плевры перенесенная холера – все это дает нам право предположить, что гипертрофированная сердцевая мышца в данном случае представляет временное ослабление, вследствие не только увеличившегося препятствия к движению крови, но, кроме того, – и неизгладимое ослабление, зависящее от анатомической причины, заключающейся в жировом перерождении мышечных элементов.

При выслушивании дыхательных шумов с правой стороны слышны были свистящие хрипы при вдыхании и вместе с этим также на правой стороне, спереди, продолженное выдыхание – явления, происходящие вследствие сужения просвета бронхиальных трубочек среднего калибра. Так как у больного был при этом кашель с отхаркиванием незначительного количества слизистой мокроты, то это сужение просвета бронхиальных ветвей должно приписать набуханию слизистой оболочки бронхиальных трубочек, происшедшему вследствие катаррального процесса в этой ткани. Очень вероятно, что больной захворал этим катарром одновременно с воспалением плевры и может быть под влиянием одной и той же причины; затрудненное же опорожнение слизистой оболочки бронхий от венной крови было одной из предрасполагающих причин заболевания этим катарром и того, что последний продолжался. Существование катарра бронхий, преимущественно в правом легком, с большой вероятностью объясняется воспалением плевры этой стороны, вследствие которого условия кровообращения в правой стороне груди были менее благоприятны для опорожнения от крови венных сосудов, чем с левой.

Увеличение во всех размерах печени нашего больного, болезненность ее при постукивании в местах, не защищенных костным скелетом, совершенная гладкость и ровность ее поверхности при ощупывании без одновременного увеличения селезенки, при явлениях, найденных со стороны сердца, плевры и бронхий, могут быть объяснены не иначе как задержкой венозной крови в сосудах печени и последовательным растяжением ее капсулы. Помня, однако, что мы имеем дело с субъектом, который несколько лет сряду отравлял себя алкоголем, можно предположить также возможность одновременного увеличения печени и на счет другого процесса, а именно процесса ожирения клеточных элементов печени. При этом процессе, идущем одновременно с венным застоем в печени, особенно легко развивается последовательная ее атрофия, если бы даже застой крови и не был продолжителен.