Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

С другой же стороны, нам известно, что при значительном изменении артериальных стенок, равно как и при недостаточности полулунных клапанов аорты и двустворчатой заслоночки, больной может чувствовать себя относительно очень порядочно и часто даже не считать себя больным. Одним словом, эти анатомические недостатки, как мы сказали выше, могут быть вполне уравновешены последовательными расширениями и гипертрофией стенок желудочков сердца. Врачу, не обладающему возможностью изгладить анатомические недостатки, предстоит чрезвычайно важная задача – поддержать по возможности долее необходимую для здоровья компенсацию.

Так как мы сказали, что главнейшим условием сохранения равновесия в кровообращении при появлении неустранимого препятствия бывает соответственная гипертрофия того или другого желудочка (смотря по препятствию), то практический врач и должен заботиться о правильном развитии этой гипертрофии. Обыкновенно гипертрофия развивается и без нашего участия. Однако ж нам известны условия, при которых она не развивается или развивается недостаточно. Все моменты, угнетающие питание, содействуют замедлению и недостаточному развитию гипертрофии, которая, например, может не развиться или развиться недостаточным образом, если субъект страдает одновременно раком желудка или если больной потребляет недостаточное количество азотистых веществ по какой-либо другой причине, или в то же время претерпевает сильные органические потери, например, при геморроидальных кровотечениях, сахарном мочеизнурении и т. п.

Первое показание при лечении субъекта с развивающимся анатомическим препятствием к кровообращению – улучшить питание его тела. Это обыкновенно достигается выполнением общих гигиенических условий, влияющих на питание; сюда относятся, например, предписания больному пользоваться хорошим воздухом, назначение ему разумно избранной пищи, советы избегать чрезмерного труда, психических угнетающих моментов, устранение случайных осложнений, влияющих на питание, например ограничение геморроидальных кровотечений, обильного месячного очищения, желудочно-кишечных катарров и пр.

Если последовательная гипертрофия развивается при благоприятных условиях питания правильно, то больной, можно сказать, относительно здоров. Но, как мы сказали прежде, гипертрофированное сердце обыкновенно возбудимее к движению, чем нормальное, и в этой-то увеличенной возбудимости, как известно, заключается главнейшее условие скорейшего его утомления и последующего расстройства питания в виде жирового перерождения мышечной ткани. Предусматривая в этой возбудимости сердцевой мышцы условие будущего ее ослабления, врач должен направить все свое внимание на это неблагоприятное обстоятельство. Зная, что всякий стимул, действующий возбуждающим образом на сердцевую мышцу, действует на гипертрофированную еще сильнее, врач должен уменьшить по возможности количество этих стимулов. Употребление кофе, крепкого чая, горячих и горячительных напитков должно быть или совершенно запрещено, или значительно уменьшено, смотря по индивидуальности больного, ибо есть люди, приобретшие такую привычку к этим возбудителям, что могут пользоваться всем этим без видимых вредных последствий. Усиленное движение, чрезмерно возбуждающее деятельность сердца, должно быть воспрещено, но, как мы говорили прежде, умеренное движение необходимо. Больному по возможности должно избегать различных психических моментов, влияющих на деятельность сердца. Одним словом, для поддержки гипертрофии без чрезмерной возбудимости сердцевой мышцы необходимы: хороший воздух, мясная пища, покой телесный и душевный.

Означенных условий, однако, не всегда бывает достаточно для поддержания умеренной возбудимости сердцевой мышцы, которая становится возбудимее под влиянием раздражительности общей нервной системы. Эта последняя может оказываться в высшей степени впечатлительной при всех моментах, угнетающих питание, при неблагоприятных психических условиях и, кроме того, при некоторых патологических процессах, в особенности обусловливающих эту раздражительность нервной системы, например при некоторых анатомических или функциональных расстройствах половых органов, при подвижной почке и пр.

Удаление причин, возбуждающих нервную раздражительность, как, например, излечение ссадин на влагалищном отрезке матки, регулирование половых отношений, излечение хронического воспаления предстательной железы, ношение бандажа в случае подвижной почки – все это, уменьшая впечатлительность нервной системы, способствует к уменьшению возбудимости сердцевой мышцы.

Удаляя таким образом все моменты, увеличивающие так или иначе возбудимость к движению гипертрофированного сердца, мы вместе с этим должны позаботиться о предупреждении увеличения препятствий к кровообращению, ибо всякое новое препятствие к движению крови возбуждает гипертрофированное сердце к усиленной работе. На этом основании быстрое увеличение массы крови, обыкновенно следующее за обильным введением в организме жидкости (при употреблении минеральных вод, производящих запоры, при задержании отделений пота, мочи, геморроидальных или месячных кровотечений), должно быть по возможности предотвращаемо или удаляемо посредством врачебной помощи, так, например, предписанием вовремя слабительного, приставлением пиявок к заднему проходу и пр.

Необходимо по возможности скоро и энергично устранять все моменты, затрудняющие опорожнение легочной артерии и увеличивающие препятствия к кровообращению, так, например, усиленные выдыхательные движения при игре на духовых инструментах, при кашле, плевритические боли, затрудняющие свободный вздох, переполнение желудочно-кишечного канала газами, стесняющими деятельность диафрагмы и затрудняющими опорожнение легочной артерии и т. д.

Для того чтобы поставить больного в такие условия, при которых увеличенная возбудимость к движению гипертрофированного сердца находилась бы в надлежащих границах, необходимо, следовательно, уменьшение количества излишних сердечных стимулов и предотвращение увеличения препятствий к кровообращению; а потому, назначив больному соответственный образ жизни, чрезвычайно важно поместить его в климат по возможности умеренный. При этом последнем условии больной, имея возможность оставаться долго на воздухе, находится в наилучших условиях кроветворения и питания, что значительно влияет на уменьшение раздражительности нервной системы; кроме того, в умеренном климате больные не так легко подвергаются простуде – одному из главнейших моментов, возбуждающих катарры воздухоносных путей, воспаление плевры, околосердечной сумки, внутрисердцевой оболочки и пр. При выборе климата должно избегать очень жарких мест; особенно вредны места с частыми южными ветрами, известными, например, в Италии под именем сирокко. Нервная система при этих ветрах становится чрезвычайно раздражительной, сердечная возбудимость увеличивается, и больные не достигают своей цели. В Италии мне часто приходилось встречать больных, одержимых болезнями сердца, чрезвычайно страдавших от климата, в особенности в то время, когда дул сирокко. При назначении местопребывания больному главнейшим образом должно руководствоваться ровностью температуры, отсутствием ветров и, наконец, чрезвычайно важно обращать внимание на общественное положение больного, на его вкусы, привычки и на его денежные средства. Предлагая переменить климат больному со страданием сердца, мы должны помнить, что мы не излечиваем его этим средством, а только отдаляем на более или менее значительное время неизбежный печальный исход его болезни. Для некоторых больных, не представляющих особенной наклонности к страданию дыхательных органов, перемена климата не составляет неизбежной необходимости, да и, кроме того, при назначении умеренного климата по причине наклонности к воспалительным болезням дыхательных органов должно взвесить, насколько в этих патологических процессах участвуют климатические условия и насколько – явления затрудненного оттока венной крови из легочной артерии.