Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Из этого следует, что общий процент смертности за все годы равнялся у нас 14,7. Если же мы сравним смертность в различные годы, то увидим, что она колебалась между 0 и 100 %. Конечно, при незначительном числе больных, которое было у нас в первые два года, нельзя делать никаких заключений и статистических выводов. В указанное число больных сыпным тифом вошли всевозможные осложнения этой формы, а также и случаи сыпного тифа, смешанного с возвратным, которое, как мы уже сказали, протекает гораздо благополучнее, – обстоятельство, значительно уменьшающее процент смертности от сыпного тифа. Если выключить эти смешанные формы из общей суммы случаев сыпного тифа, то останется только 37 больных, из которых умерло 7, т. е. 18,9 %. В 24 случаях сыпной тиф был осложнен возвратной горячкой: из этих 24 больных умерло только 2 (8,3 %).

Большое влияние на смертность оказывает время поступления больных, находившихся в дурных гигиенических условиях, в хорошо устроенный госпиталь: чем раньше больной поступил в госпиталь, тем больше он имеет шансов на выздоровление: так, в 1836 г., во время эпидемии в Филадельфии, из поступивших в начале болезни умерло 14,2 %, из поступивших же поздно – 33,3 %. Метир (Mateer) в течение 17-летних наблюдений в белфастском горячечном госпитале собрал следующие цифры: из 1625 человек, принятых на 2-й и 3-й день болезни, умерло 54, т. е. 3,25 %, из 5921 человека, принятых через наделю после заболевания, умерло 267, т. е. 4,5 %, наконец, из 3667, принятых на 2-й неделе болезни, умерло 397, т. е. 10,8 %.

Значительная часть сыпных тификов умирает в конце второй или начале третьей недели. Некоторые осложнения являются одними из важнейших причин, увеличивающих смертность. Различные формы воспаления легкого с его различными исходами составляют одну из наиболее частых причин смерти в сыпном тифе. Гораздо реже смерть происходит под влиянием первичных процессов, совершающихся в сыпном тифе в первые дни болезни. Не подлежит никакому сомнению, что случаи скоротечного сыпного тифа, оканчивавшиеся смертью уже спустя двое или трое суток, действительно наблюдались, но все-таки они составляют большую редкость. Раз допустив влияние различных осложнений на смертельный исход сыпного тифа, мы уже без труда объясним себе те значительные колебания в смертности, которые наблюдаются в течение одной и той же эпидемии при одних и тех же гигиенических условиях, ибо, как мы уже сказали, осложнения эти в различное время могут быть различны.

Так как в течение сыпного тифа сердечная мышца подвергается острому ожирению, которое выражается при жизни слабостью сердечной деятельности, то понятно, что такого рода осложнение, как воспаление легкого, может быть в высшей степени опасно при деятельности сердца, уже ослабленной и потому недостаточно уравновешивающей те расстройства в малом кровообращении, которые развиваются под влиянием воспалительного процесса в легких. Обыкновенно смерть в сыпном тифе является вследствие паралича сердца или под влиянием увеличивающегося тифозного состояния, доходящего до спячки, в которой больной и умирает.

Нашему больному только 30 лет; до болезни он жил в хороших гигиенических условиях и, захворав, на 5-й день поступил в очень хорошую в гигиеническом отношении больницу. Дыхательные органы его не представляли ничего патологического; осложнения со стороны желудочно-кишечного канала не могли считаться опасными; деятельность сердца, хотя и ослабела, но не в высшей степени; температура тела не доходила до 41°; силы в первые дни наблюдения, до развития тифозного состояния, были сохранены довольно хорошо. Все это давало нам право думать, что исход болезни в данном случае будет благоприятный, что у больного приблизительно 80 шансов на 100 остаться в живых, предполагая средним числом процент смертности при обыкновенной эпидемии в 20. Но с другой стороны, мы не должны забывать, что тифозное состояние может настолько увеличиться, что сделается причиной смерти больного; что сердце с течением болезни может настолько ослабеть, что прекратит свою работу; и что, наконец, под исход 2-й недели могут развиться осложнения, которые будут гибельны для больного. Пока не наступит период выздоровления, до тех пор в течение сыпного тифа мы никогда не имеем права сказать, что больной находится вне опасности. Если бы мы имели возможность в первую неделю болезни отличить тяжелую форму тифа от легкой или абортивной, то, конечно, определив эту последнюю, мы могли бы сделать предсказание гораздо лучшее; но, к сожалению, в том периоде болезни, в котором больной поступил к нам (в конце периода нервного возбуждения), мы не можем решить, легкая или тяжелая форма тифа представится в данном случае; вопрос этот, собственно говоря, решается только по окончании тифозного состояния.

Стенические и астенические лихорадки. Деление лихорадок на стенические и астенические на основании одной только разницы в степени сердечной деятельности не вполне соответствует фактам. Ослабленная деятельность сердца может наблюдаться у лихорадящих субъектов, относительно еще хорошо сохранивших свои силы, и, наоборот, усиленная деятельность сердечной мышцы может быть одновременно со значительным упадком сил в мышечной системе вообще; конечно, чаще случается так, что значительный упадок сил (астения или адинамия) совпадает с упадком деятельности сердечной мышцы, но тем не менее и при противоположном состоянии (состояние steniae) возможна все-таки ослабленная деятельность сердца. Частые примеры этого рода мы наблюдали в течении лихорадки, сопровождавшей возвратную горячку; больные с малым, легко сжимаемым пульсом, без ясно ощутимого сердечного толчка вставали с постели и ходили; а в первый год эпидемии бывали даже и такие случаи, что некоторые больные, приходившие пешком в приемный покой, умирали прежде, чем успевали подать им помощь. Деятельность сердца в таких случаях была в высшей степени ничтожна, температура достигала до 40°, а между тем мышечная сила, отправления органов чувств и сознание были, относительно говоря, весьма порядочны. Ввиду того, что между частотой сердечных сокращений и степенью силы сердечной мышцы с одной стороны и температурой тела с другой нет постоянного соотношения, нужно предположить, что при различных лихорадочных состояниях в организме имеется еще нечто, влияющее на сердечную деятельность, и нет никакого сомнения, судя по различным отправлениям сердца в различных лихорадках, что это нечто бывает различно количественно или качественно.

Допустив в большей части лихорадок увеличенное горение тела одновременно с недостаточным выведением тепла, мы тем самым предполагаем скопление в теле продуктов увеличенного, но неполного окисления, может быть, что эти-то химические продукты, недостаточно возбуждающие или угнетающие те нервные центры, которые управляют охлаждением тела, и составляют причину учащения сердечных сокращений и дыхательных движений, причем деятельность сердца может быть более или менее ослаблена, смотря по свойству образовавшихся продуктов окисления и по влиянию их на сердечную мышцу, которая, как известно, при некоторых формах лихорадки может представлять явления острого жирового перерождения.