Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Чрезвычайно резким примером различия в этом отношении могут служить, с одной стороны, больные, страдающие возвратной горячкой, а с другой – сыпным тифом. Первые при 40° встают с постели, ходят и не бредят. В сыпном же тифе больной и при меньших цифрах температуры едва поворачивается в постели, обыкновенно лежит без сознания и бредит. Тем не менее в виде исключения тифозное состояние может явиться не только в возвратной горячке, но и при других процессах, представляющих менее глубокое поражение организма; подобные исключения объясняются тем, что status typhosus, завися по преимуществу от процесса, вызвавшего лихорадку, в то же время зависит и от личных особенностей больного. Так, я видел тифозное состояние у субъекта, страдавшего лихорадкой вследствие катарральной жабы, а также при лихорадке вслед за острым катарральным воспалением дыхательных ветвей крупного калибра. Некоторые субъекты с особенно впечатлительной нервной системой и дети очень легко впадают в тифозное состояние, даже под влиянием весьма незначительных лихорадочных движений. Оставляя в стороне особенное личное предрасположение к развитию тифозного состояния, мы должны признать тот факт, что status typhosus точно так же, как и ослабленная и учащенная деятельность сердца, не может считаться просто следствием одной только повышенной температуры тела. Являясь по преимуществу при известных патологических процессах, тифозное состояние должно обусловливаться особенностью продуктов, развивающихся при лихорадочно усиленном процессе горения. Относительно нашего больного мы можем сказать, что сердечные сокращения его были учащены; вместе с тем с первого же дня поступления они представлялись довольно слабыми; толчок сердца не ощупывался. В первые дни пребывания больного в клинике мышечная слабость, бред и неясное сознание были выражены менее резко, чем впоследствии. Только после 7 дней лихорадочного состояния у него стал замечаться бред днем, который на 9-й день сделался беспрерывным. Вместе с бредом увеличивалась и слабость мышц. На 11‐й день, когда еще не было резкого понижения температуры, больной пришел в сознание, а слабость мышц уменьшилась. Если бы причина тифозного состояния заключалась в одной только высокой температуре, то чем бы мы могли объяснить его развитие в нашем случае лишь на 7-й день и уменьшение его, наступившее прежде, чем температура больного значительно понизилась?

Расстройства в органах пищеварения, селезенки и почек.В числе постоянных спутников лихорадочного состояния мы видим и расстройства в органах пищеварения. Жажда обыкновенно увеличивается, позыв на пищу более или менее исчезает. Кроме того, даже и незначительное количество вводимой пищи легко вызывает явления гастрицизма: является отрыжка с гнилым вкусом, болью или ощущением тяжести в стороне желудка, тошнотой, а иногда и рвотой, которая в некоторых случаях лихорадки развивается независимо от пищи. Количество желудочного сока уменьшено, и пищеварительная способность желудка ослаблена.

Язык обыкновенно сух и обложен, иногда темною кровянистою корою; сухость или влажность его далеко не всегда соответствуют состоянию температуры. Так, например, в возвратной горячке, даже при самых высоких цифрах он обыкновенно остаётся влажным. Нельзя также сказать, чтобы сухость языка шла параллельно с большей или меньшей степенью развития тифозного состояния, с большей или меньшей ясностью сознания. Реакция во рту при лихорадке в большинстве случаев кислая. Слюна очень часто не содержит в себе сероцианистого потассия и иногда бывает лишена способности превращать крахмал в сахар; количество ее обыкновенно уменьшено.

Отправления кишечного канала представляют не менее резкие изменения, которые выражаются или запором, или же очень часто поносом; последний может считаться почти обычным спутником долго продолжающихся лихорадочных состояний и зависит в таких случаях от весьма ясных анатомических изменений слизистой оболочки кишечного канала, которая представляет явления катарра, крупа или даже дифтерита. Для примера сошлюсь на изменения кишечного канала, наблюдаемые при гнилостных и пиемических процессах, а также и при хронических страданиях легочной паренхимы с исходом в чахотку. В некоторых лихорадочных формах наблюдается более или менее значительное набухание уединенных железок и пейеровых бляшек. Иногда понос является при быстром окончании лихорадочного состояния и называется тогда критическим.

Весьма вероятно, что в большинстве случаев измененные отправления желудка тоже зависят от катарра слизистой оболочки, который распространяется иногда и на тонкие кишки и даже на желчные протоки; в последнем случае замечают большую или меньшую задержку желчи в крови и в тканях. При некоторых лихорадочных процессах печень представляет весьма ясные изменения в количестве отделяемой желчи, Которое то увеличивается, то уменьшается, причем самый объем органа может быть увеличен. Селезенка при некоторых лихорадочных формах тоже более или менее увеличена. Отделение почек резко изменяется: количество мочи уменьшается, удельный вес ее увеличивается, она представляется гораздо темнее нормальной; содержание мочевины и мочевой кислоты увеличивается в некоторых случаях вдвое против нормального: количество хлоридов значительно уменьшается, иногда до того, что получаются лишь неясные следы. Часто в течении лихорадочных процессов наблюдают обильные осадки мочекислых солей, которые иногда появляются незадолго или вскоре после окончания лихорадки. Если осадки из мочекислых полей совпадают с быстрым прекращением лихорадки, то их называют критическими. В некоторых случаях лихорадки в моче появляются белок, клеточные элементы мочевых канальцев и более или менее значительное количество кровяных шариков.

Изменения кожи.Отправления кожи изменяются резко. На ощупь она теплее нормальной; вместе с тем при высоких цифрах температуры, часто от прикосновения к ней получается неприятное ощущение, которое известно в медицине под именем жгучего жара (calor mordax); этот последний является иногда и при температуре, относительно лишь мало возвышенной; обыкновенно его наблюдают при сухой коже, причем он может быть так резко выражен, что вызывает почти болезненное ощущение в ухе выслушивающего врача. Если же кожа влажна, то повышенная температура ее менее заметна для ощупывающей руки; в подобных случаях легко ошибиться и предположить меньшую температуру, нежели та, которая есть в действительности.

При лихорадочном состоянии кожа покрыта иногда обильным количеством пота, который в известных формах, например при остром сочленовном ревматизме, продолжается почти безостановочно во все время лихорадки; в других же случаях он является под утро при послаблении лихорадочной температуры или при окончании лихорадки вообще; пот, являющийся при быстром критическом окончании лихорадки, известен под именем критического.