Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Лихорадки без соответственно увеличенного горения.Все перечисленные нами изменения в строении и отправлениях различных органов наблюдаются по преимуществу в тех формах лихорадки, где возвышенная температура тела зависит от увеличенного горения одновременно с уменьшенным охлаждением. К сожалению, те формы лихорадочного состояния, которые развиваются под влиянием измененного только oтправления нервных центров, управляющих охлаждением, без одновременного усиления процессов горения, еще очень мало исследованы; но судя по отрывочным сведениям, которые мы о них имеем, они не сопровождаются такими значительными изменениями органов и ограничиваются по преимуществу учащением ударов сердца и числа дыханий; малое же исхудание доказывает, по-видимому, что при этом потребление тела увеличивается лишь незначительно.

Этот последний вид лихорадок тоже представляет чрезвычайно различные степени; иногда он обнаруживается только горячими ладонями, разгоревшимися щеками и незначительной мышечной слабостью, в других же случаях является в виде сильнейшего зноба со щелканием зубов и синими конечностями; развивающийся при этом жар часто оканчивается потом. Такой вид лихорадки, представляющий иногда перемежающийся тип, может быть принят за отравление болотной миазмой, от которого он отличается отсутствием увеличенной селезенки и этиологическими моментами; он часто проходит без всякого лечения, хотя хинин и мышьяк дают в этой форме чрезвычайно хорошие результаты.

Тип лихорадки и тифозное состояние исследуемого больного.Определяя температуру у исследуемого нами больного по два раза в день, утром и вечером, мы убедились в продолжение первых двух дней, что колебания у него были весьма незначительны (вечером 40,4°; на другой день утром 39,3°; вечером 40,2°; на следующее утро 39,6°; вечером 40°); небольшое послабление утром и незначительное повышение вечером. При этом температура держалась между 39,3° и 40,4°. На основании этого двухдневного исследования мы имеем право заключить, что температура тела установилась и что тип лихорадки может быть назван постоянным. Такое же заключение мы могли сделать, исследуя больного и на 5-й, 6-й или 7-й день болезни. Было бы чрезвычайно важно знать, как быстро достигло тело больного такой высокой температуры, ибо нам известно, что лихорадочное состояние, смотря по различию причин, или, другими словами, при различных патологических процессах, представляет большую разницу в быстроте разогревания тела. К сожалению, нам лишь редко случается наблюдать развитие лихорадочного состояния с самого начала; в большинстве случаев больные, являющиеся к нам, представляют при термометрическом исследовании уже самые высокие цифры. Тем не менее, однако же, у нас есть некоторые данные, на основании которых мы можем сделать весьма вероятное предположение о большей или меньшей быстроте развития возвышенной температуры тела.

Из анамнеза нашего больного мы знаем, что до 16 числа он чувствовал себя совершенно здоровым и только в этот день у него показались некоторые болезненные явления, как то: потеря аппетита, жидкие испражнения, головная боль, чувство общего недомогания и слабость. Очень возможно, что эти болезненные ощущения уже и 16 числа сопровождались незначительным повышением температуры, но если бы температура повысилась значительно в первый же день болезни, то больной имел бы ощущение озноба, а между тем этот последний появился только 17 числа. На основании этого озноба, вслед за которым появилось чувство жара, мы имеем полное право предположить, что собственно только 17 числа произошло быстрое разогревание тела; с этого дня мы и будем считать начало болезни, хотя заболевание и произошло раньше; при лихорадочных процессах вообще условились начало болезни считать с первого дня озноба. Если бы нам пришлось исследовать больного 17 вечером или 18, то температура представилась бы по всей вероятности около 39°, ибо при медленном разогревании тела, даже до самых значительных размеров, ощущения зноба не бывает.

Из всего сказанного мы можем заключить, что лихорадочное состояние нашего больного, представляя постоянный тип, вместе с тем имело и быстрое развитие. Последующие ежедневные термометрические наблюдения дают нам возможность судить о дальнейшем ходе лихорадочного состояния и об его окончании.

Мы уже сказали, что на 5-й день лихорадочного состояния, несмотря на высокую температуру, силы больного были удовлетворительны, сознание полное и ни малейших следов бреда. Следовательно, так называемого тифозного состояния не было. Тем не менее уже по первым дням лихорадки можно было ожидать, что оно появится. Тифозное состояние не всегда наступает быстро, и не всегда удается провести черту, которая бы резко отделяла его от предшествовавшего состояния, тем более что само оно бывает чрезвычайно разнообразно; иногда оно выражается лишь незначительной степенью вялости и апатичности, а иногда полным отсутствием сознания. Головная боль, существовавшая с самого начала болезни, некоторая степень апатичности больного и беспокойный сон заставляли допустить возможность развития тифозного состояния в большей или меньшей степени.

Впоследствии мы увидим, что в пользу нашего предположения говорили также и другие явления, указывавшие на процесс, которому обыкновенно сопутствует тифозное состояние.

Патолого-анатомические изменения под влиянием лихорадочного процесса. До сих пор мы рассматривали по преимуществу расстройства в отправлениях различных органов, совершающихся под влиянием лихорадочного процесса. Некоторые из этих расстройств являются одновременно с изменениями в строении органа; в других же органах, несмотря на расстроенное отправление их при лихорадочном процессе, до сих пор не находили еще никаких анатомических изменений или только весьма небольшие. Наблюдения у постели больного, подкрепляемые анатомо-патологическими исследованиями, указывают нам, что лихорадочное состояние в большинстве случаев сопровождается различными расстройствами питания в различных органах. Сверх того мы убеждаемся, что некоторые из этих расстройств являются одновременно с лихорадочным состоянием и обусловливают его течение и исход или, другими словами, очевидно, находятся в причинной связи с его развитием. В ряду таких расстройств питания самое важное место занимают различные воспалительные процессы.

С другой стороны, в теле лихорадящего больного встречаются и такие анатомические расстройства, которые сами по себе не производят лихорадочного процесса, но могут появляться при различных лихорадочных состояниях, развивающихся под влиянием той или другой причины. Некоторые из этих расстройств являются уже в первые дни лихорадочного состояния, другие же развиваются спустя более или менее долгое время. На основании сказанного при патолого-анатомическом и клиническом исследовании наших субъектов мы должны отличать различные анатомические расстройства по различному их происхождению, причем одни сами обусловливают лихорадку, другие же только развиваются под ее влиянием. Лишь эти последние могут считаться анатомическим выражением лихорадочного состояния. Так как эти анатомические изменения составляют собственно результат лихорадочного процесса, то они могут встречаться при различнейших патологических формах. Некоторые из них служат нам достаточным объяснением тех расстройств отправления, которые мы наблюдаем в том или другом органе. К числу анатомических изменений, которые могут встречаться при различных лихорадочных формах, мы относим: острое ожирение мышц сердца, туловища и конечностей, острое паренхиматозное воспаление печени и почек, острое гиперпластическое набухание пейеровых бляшек, уединенных железок и лимфатических желез брыжейки, последовательные воспалительные явления в желудочно-кишечном канале, иногда также в паренхиме легкого, околоушной железы и различных других органов; далее кровоизлияния в мышцах, селезенке, коже, слизистой и сывороточной оболочках и паренхиме мозга, кровенаполнение и отеки мозговых оболочек и мозга. Вот приблизительно все, на что указала нам патологическая анатомия как на последствия лихорадочного состояния. Что же совершается в нервней системе, отправления которой так резко изменяются под влиянием лихорадки, на это до сих пор нет еще никаких положительных указаний, и мы поневоле должны прибегнуть к предположению, что при лихорадочном состоянии развиваются различные химические продукты, которые и влияют на различные органы тела. Но в чем именно состоят эти продукты, какому химическому изменению крови нужно приписать различные последствия лихорадочного состояния, мы не знаем. Известные же нам изменения крови, например увеличение или уменьшение волокнины, увеличение белых и уменьшение красных кровяных шариков и т. д., недостаточны для того, чтобы подтвердить существование предполагаемых нами продуктов, которые, расстраивая отправления различных органов при лихорадочном состоянии, быть может, условливают тем самым и изменения в их строении: по крайней мере некоторые из изменений, наблюдаемых при различных лихорадочных болезнях, например острое ожирение сердца, печени, почек, кровоизлияния, набухание лимфатических органов и т. д., могут, как известно, развиваться и при введении в тело различных ядовитых веществ; так, острое ожирение различных органов наблюдается при отравлении фосфором, мышьяком, серной кислотой; набухание лимфатических органов (пейеровых бляшек и т. д.) и кровоизлияния в кожу, слизистые и сывороточные ткани встречаются при впрыскивании в кровь животных гнилостных веществ. Естественно спросить, не образуются ли в теле лихорадящего субъекта такого рода вещества, которые, поступая в кровь, изменяют питание различных органов? Если допустить подобное предположение, то вместе с тем нужно допустить и то, что при различных лихорадочных состояниях, развивающихся под влиянием различных процессов, предполагаемые нами продукты образуются в различном количестве или неодинаково задерживаются в теле. Допустить это необходимо потому, что изменения, следующие за лихорадочным состоянием, встречаются неодинаково часто и не в одинаковой степени при различных патологических процессах.