Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

При заражении болотным ядом обыкновенно вместе с другими явлениями развивается и лихорадочное состояние перемежающегося типа. На некоторое время проявление болезни в виде лихорадочных приступов может прекратиться; но болезнь остается в теле, и лихорадочные явления могут быть вызваны снова какой-нибудь самой ничтожной причиной. В течение эпидемии сыпного тифа мне приходилось наблюдать больных с характеристическим поражении кожи, с увеличением размеров селезенки и в то же время с самыми ничтожными лихорадочными движениями, при которых больной оставался все время на ногах, без бреда, даже по ночам. Только по окончании болезни больной не помнил ясно, что с ним было в течение двух недель.

Всем известно, что могут быть такие случаи брюшного тифа, в которых больные остаются на ногах и продолжают свои обычные, иногда очень трудные занятия (например, службу кавалерийского солдата), между тем как местные изменения кишечного канала до того значительны, что ведут к прободению стенок и последовательному развитию острого воспаления брюшины. В этих гулевых случаях тифа лихорадочные явления бывают ничтожны. Впоследствии мы увидим, что возвратная горячка может протекать без малейшего лихорадочного состояния.

Острые заразные болезни.Итак, различные болезни, которые прежде относили к так называемым самостоятельным лихорадкам, могут существовать и без лихорадочного состояния. На этом основании в настоящее время, когда на лихорадку смотрят как на припадок, сопровождающий какой-нибудь местный процесс, или как на одно из проявлений заражения тела каким-либо специфическим продуктом, поступившим извне, условились принять целый ряд болезней от заражения, причем те из них, которые по преимуществу сопровождаются лихорадочным состоянием и отличаются быстрым течением, отнесены к особому отделу острых заразных болезней (Infectionskrankheiten немцев). Во всех этих болезнях лихорадочное состояние, бесспорно, играет весьма важную роль; часто даже заражение выражается одной только лихорадкой, при которой больные иногда и умирают; тем не менее на основании высказанного прежде в лихорадочном состоянии нельзя искать сущности болезни, которая лежит в особенности яда и изменений, вызываемых им в различных органах. Лихорадочное состояние составляет только одно из проявлений этого заражения.

Есть заразные болезни, яд которых нам до некоторой степени известен, так что мы можем им производить искусственное заражение; так, например, прививая оспенный гной или слизь и кровь от коревого больного, мы можем вызвать на дотоле здоровом субъекте оспу или корь; от соприкосновения с больным скарлатиной или сыпным тифом у здорового субъекта может произойти соответствующее заражение; но каким образом происходит это заражение, какими путями – нам не известно.

В большинстве случаев мы не знаем ни самого яда, ни тех элементов животного организма, в которых этот яд по преимуществу сосредоточивается, как, например, в оспенном гное.

При этом о свойствах ядовитого вещества нам приходится судить по его различным проявлениям при развитии, распространении и течении какой-нибудь заразной болезни. Очень часто заразные болезни являются в форме эпидемий, поражая одновременно большую или меньшую массу лиц, причем в некоторых из них замечается свойство передавать заражение от одного субъекта другому. Эпидемическое появление этих болезней и различные способы их распространения дали в последнее время повод к предположению, что причина заражения заключается в образовании различных низших организмов, которые, поступая в тело, и производят будто бы ту или другую заразную форму болезни. К сожалению, воззрение это до сих пор имеет еще слишком мало фактических доказательств. Трудность исследования низших организмов вообще составляет одно из главнейших препятствий к развитию этого учения: до сих пор оно до некоторой степени подтвердилось для перемежающейся лихорадки, которая, по опытам Салисбери, вызывается отравлением одним из низших видов растения – раlmеllа, растущим в болотистых странах. Впоследствии при изучении каждой заразной формы, в частности, мы убедимся, насколько мы имеем право допускать болезни от заражения тела, не будучи в состоянии прямо определить ядовитого вещества.

Причина лихорадки у исследуемого больного. Определив у нашего больного лихорадочное состояние, мы должны разрешить вопрос, чем именно оно обусловливается, т. е. где находится причина, вызвавшая возвышенную температуру тела с ее дальнейшими последствиями? Развилась ли эта причина в теле самого больного или вошла в него извне? Другими словами, есть ли в теле больного такие местные изменения, которые обусловливают развитие лихорадки, или же эта лихорадка представляет один из припадков заражения тела.

Чтобы решить этот вопрос, нам необходимо оценить у нашего больного состояние различных органов, поражение которых известными процессами производит лихорадку. При исследовании мы нашли у него, кроме расстройства в отправлениях различных органов, еще следующие изменения: катарральное состояние зева, увеличение размеров селезенки, поражение кишечного канала и сыпь на коже.

Сыпь. Рассмотрим каждое из этих явлений отдельно. Кожа представлялась покрытой мелкими, невозвышенными пятнами, из которых имевшие ярко-розовый цвет исчезали при давлении, грязно же розовые оставались. Пятна, исчезающие при давлении и окрашенные более ярким цветом, известны под именем roseola; неисчезающие называются петехиями.

Розеолезные пятна, отличающиеся своей способностью исчезать от давления, в некоторых случаях по прошествии нескольких дней мало-помалу изменяются: цвет их теряет свою первоначальную яркость, контуры становятся менее резкими, самое пятно притом как бы увеличивается и уже не исчезает от давления; такого рода изменение мы называем петехиальным. Этот вид высыпи не нужно смешивать с собственно петехиями, которые уже и при первоначальном своем появлении не имеют свойства исчезать при давлении. Розеолезное пятно никогда не бывает так густо окрашено, как первичная петехия, имеющая цвет киновари; переходя в петехию, оно может слегка потемнеть, но никогда не получает той резкой окраски, которая характеризует первичную петехию. Эта последняя, исчезая через более или менее короткое время, теряет свой резкий цвет, становится темнее, иногда с желтовато-зеленоватым отливом, но и в этом состоянии ее легко отличить от петехии, развившейся из розеолезного пятна, ибо вторичные петехии, хотя тоже темнеют и принимают иногда синеватый или слегка желто-зеленоватый отлив, никогда, однако, не представляют того густого окрашивания, которое свойственно старому первичному петехиальному пятну. Не все розеолезные пятна неизбежно переходят в петехии; иные из них пропадают, мало-помалу бледнея, но постоянно сохраняя свое свойство исчезать при давлении. Первичные петехии исчезают большей частью медленно в продолжение нескольких дней; при этом очертания их делаются менее резкими, яркость окраски пропадает; они становятся темнее, синее, иногда принимают зеленовато-желтоватый отлив и мало-помалу делаются незаметными. В некоторых случаях над петехиальным пятнышком приподнимается кожица и развивается пузырек, наполненный жидкостью, которая принимает иногда гноевидный характер. Подобное изменение петехиальных пятен мне приходилось наблюдать в некоторых случаях возвратной горячки. Еще реже встречались мне первичные петехиальные пятна, которые исчезали чрезвычайно быстро в несколько часов, не оставляя после себя ни малейших следов. Первичные петехиальные пятна бывают обыкновенно меньше розеолезных и высыпают по большей части лишь в небольшом количестве. Некоторые скептики могли бы принять их за следы от укуса блох, но при рассматривании в лупу они легко убедились бы в неосновательности своего сомнения: в петехиальном пятне они не нашли бы места, соответствующего собственно укусу. Розеолезные пятна, исчезающие при давлении, после смерти больного пропадают бесследно; петехии же, развившиеся из этих пятен, остаются и после смерти. В первом случае мы имеем в высшей степени вероятия лишь местную гиперемию кожных сосудов. Когда розеолезное пятно спустя более или менее долгое время превращается во вторичную петехию, то дело может доходить до просачивания кровяного пигмента в окружающую ткань, а может быть, под влиянием той же гиперемии и до разрыва сосудов. При первичных петехиях в большинстве случаев уже с самого начала наблюдается кровоизлияние из сосудов кожи, но, имея в виду быстрое исчезновение подобных петехии в некоторых случаях и притом без малейшего остатка, нужно думать, что они могут также условливаться и временным расширением волосных сосудов кожи, без разрыва стенок. В одном случае мне удалось видеть расширенный сосудец кожи, как бы налитой, который оканчивался петехиальным пятнышком. Чем именно условливается это временное расширение сосудов кожи – сказать трудно; не подлежит сомнению только то, что при незначительной степени расширения, которую мы наблюдаем при roseola, достаточно придавить пальцем, чтобы просвет сосудов сузился и пятно побледнело. При петехиях же давление не оказывает никакого влияния, и в большинстве случаев они исчезают чрезвычайно медленно, хотя, как мы уже сказали, могут пропадать и в несколько часов.