Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

При клиническом исследовании на основании одного только увеличения селезенки мы не имеем никакой возможности определить, вследствие какого именно из названных процессов она увеличена. Только взяв во внимание все остальные явления в теле и анамнестические данные, мы будем в состоянии с большей или меньшей вероятностью остановиться на том или другом процессе. Не видя достаточных данных, чтобы объяснить увеличение селезенки задержанным оттоком крови, не находя также в теле условий для образования геморрагического инфаркта вследствие закупорки артерий, наконец, имея дело с больным, прежде совершенно здоровым и ничем не хворавшим, мы с большой вероятностью должны искать причину увеличения селезенки в каком-либо остром процессе. Известно, что существует целый ряд острых болезней, при которых селезенка быстро увеличивается вследствие большого накопления в ней крови и гиперплазии клеточных элементов мякоти, мальпигиевых телец, а до некоторой степени и перекладин.

Этот вид острого паренхиматозного воспаления селезенки никогда не представляет отдельного, самостоятельного явления; обыкновенно одновременно с ним наблюдают в теле и целый ряд других патологических явлений, разнообразие которых обусловливается тем или другим этиологическим моментом, вызвавшим, между прочим, и острое набухание селезенки. Это последнее развивается иногда при впрыскивании в кровь здоровым животным гниющих растительных или животных продуктов. Его наблюдают также в послеродовых горячках, острой бугорчатке, перемежающейся лихорадке, скарлатине, оспе, кори, холере, кровавом поносе, дифтерите, различных формах тифа и пр. Все эти патологические процессы, протекающие с острым набуханием селезенки, в свою очередь до некоторой степени изменяют анатомический характер этого вида splenitidis parenchymatosae. В иных случаях мы видим более резкое кровенаполнение, доходящее местами до произведения геморрагических инфарктов; в других же кровенаполнение относительно менее значительно, и выступающим явлением бывает гиперплазия мякоти; иногда преобладает гиперплазия мальпигиевых телец, которые в некоторых случаях бывают до того увеличены, что при разрезе селезеночной ткани представляются различной величины беловато-желтоватые гнезда, развившиеся из слияния нескольких таких увеличенных телец.

Раз допустив, что увеличение селезенки у нашего больного обусловливается острой гиперплазией ее ткани, мы невольно приходим к мысли, не служит ли этот острый процесс вместе с тем и причиной возвышенной температуры тела, ибо нет никакого сомнения, что некоторые продукты острой гиперплазии селезенки, поступая в кровь, могут таким образом служить причиной, возбуждающей лихорадочное состояние. Очень вероятно, что до некоторой степени течение лихорадочного процесса действительно зависит от тех или других острых изменений, совершающихся в селезеночной паренхиме, но трудно допустить, чтобы первичное появление лихорадки вызывалось процессом в селезенке; ибо очень часто, особенно в некоторых эпидемических болезнях, мы не видим строгого соотношения между степенью лихорадочного состояния и большим или меньшим поражением селезеночной паренхимы. Впрочем, в некоторых случаях замечали такое близкое соотношение лихорадочного состояния с изменениями селезенки, что описывали их под именем splenitidis, abscessus lienis; по всей вероятности, это были болезненные процессы, развившиеся под влиянием какой-нибудь заразной формы. Укажу здесь для примера на очень хорошее в патолого-анатомическом отношении описание воспаления селезенки московского доктора Реми. С громадной вероятностью это описание может быть отнесено к возвратной горячке, которая в то время существовала в Москве.

С другой стороны, в описаниях некоторых эпидемий сыпного тифа мы встречаем указания на то, что селезенка не представлялась измененной, что не мешало, однако же, этому тифу сопровождаться весьма значительным лихорадочным состоянием. Если мы и позволим себе усомниться в отсутствии изменений селезенки при сыпном тифе, то все-таки ввиду прямых литературных указаний, которые отрицают эти изменения, мы вправе предположить, что они были весьма незначительны. Кроме этого, я должен еще прибавить, что мне случалось наблюдать возвратную горячку, сыпной и брюшной тифы с весьма ясным увеличением селезенки, но без резких лихорадочных явлений.

На основании всего только что сказанного мы не считаем себя вправе объяснить лихорадку нашего больного острым набуханием селезенки.

Еще меньше мы можем объяснить его лихорадочное состояние каким-нибудь воспалительным процессом в мозговых оболочках или в веществе самого мозга. Сама по себе головная боль может быть при всякой лихорадке, подобно бреду и другим явлениям тифозного состояния, которые могут развиваться при различных лихорадочных процессах, независимо от воспалительных явлений в черепной полости

Заражение как причина лихорадки.Итак, разобрав в отдельности каждое из представившихся нам местных страданий нашего больного, мы не нашли ни в одном из них достаточной причины для произведения лихорадочного состояния. С другой стороны, больной наш хворает только 5 дней, и различные изменения его органов не могут быть приняты за последствия лихорадочного состояния. Мы могли бы обратиться к личным особенностям больного и в них искать причину лихорадки. Можно бы также думать, что, хотя местные страдания в отдельности и недостаточны для произведения лихорадки, но в совокупности они могли все-таки вызвать ее развитие. Если бы мы уже не были знакомы с представившейся нам патологической формой и с ее этиологией, то, конечно, на основании одиночного наблюдения мы бы не в состоянии были решить вопроса: отчего явилось такое сильное лихорадочное состояние при таком относительно незначительном расстройстве отдельных органов?

Исследуя же других больных, мы убеждаемся, что подобные изменения в теле в настоящее время встречаются чрезвычайно часто. Весьма значительная часть наших больных представляет подобные же изменения в коже и в селезенке, и в громадном большинстве случаев изменения эти сопровождаются очень сильными лихорадочными явлениями. У некоторых из них вы встречаете катарр желудочно-кишечного канала, у других – катарры зева или дыхательных путей, выраженные более или менее ясно. В этом отношении, очевидно, есть значительная разница между больными, тогда как лихорадочное состояние, изменения в коже и увеличение селезенки представляют у всех чрезвычайно много общего. Следовательно, искать причину сильного лихорадочного состояния в личных особенностях субъекта мы не имеем основания. Она должна заключаться в чем-нибудь другом. И потому мысль о заражении каким-нибудь веществом, вошедшим в организм извне, становится весьма вероятной. Допустив ее, мы получим возможность объяснить, с одной стороны, несоответствие сильного лихорадочного состояния с местными процессами, а с другой – одновременное, хотя и незначительное, поражение многих органов. Так, мы видим у нашего больного поражение кожи, поражение селезенки, желудочно-кишечного канала и, наконец, поражение зева. Если бы эти различные поражения явились в течение долго продолжавшегося лихорадочного состояния, то мы могли бы думать, что они составляют последовательные изменения, обусловленные продолжительной лихорадкой, которая, как известно, раз развившись от той или другой причины, в свою очередь располагает к заболеванию органов. Но в нашем случае вся болезнь продолжается только 5 дней, и уже с самого начала ее усматривается расстройство желудочно-кишечного канала. Очевидно, что и сыпь на коже тоже показалась в первые дни заболевания больного, потому что большая часть пятен перешли уже в петехии, для чего нужно два, три, а иногда и более дней.