Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Определение заразной формы исследуемого больного.Отличие сыпи коревой, скарлатинной и оспенной от сыпи сыпного тифа. Определив у нашего больного какую-то заразную форму болезни и видя у него значительное количество сыпи, весьма естественно будет спросить: не принадлежит ли его болезнь к группе острых сыпей? Рассматривая отдельно различные пятна, мы бы могли думать, что они составляют часть коревого заражения, которое иногда тоже может выражаться пятнистой сыпью, невозвышенной и исчезающей при давлении, а в некоторых редких случаях такая коревая сыпь претерпевает и петехиальные изменения. Но нам известно, что в коревом процессе такой вид сыпи составляет редкость; обыкновенно коревая сыпь представляется в виде папул.

Исследуя значительное количество больных сыпным тифом, мы можем убедиться, что в некоторых случаях и у них сыпь представляется тоже папулезной; если рассматривать отдельно подобные папулезные пятнышки, то нельзя найти никакого отличительного признака между сыпью кори и сыпью, принадлежащей сыпному тифу. Итак, с одной стороны, в некоторых случаях кори сыпь бывает пятнистая, а с другой – и в сыпном тифе может встретиться папулезная сыпь. В эпидемии сыпного тифа, которую нам пришлось наблюдать, пятна обыкновенно были ближе друг к другу, чем в коревом процессе, но существуют литературные указания относительно сыпного тифа с сыпью, при которой отдельные пятна были более рассеяны по телу. И потому главное отличие коревой сыпи от сыпи сыпного тифа будет заключаться в различии занимаемых ими мест. В коревом процессе высыпание обыкновенно начинается с висков, с лица и оттуда распространяется по всему телу. Сыпь же, сопровождающая сыпной тиф, обыкновенно начинается с живота, груди, спины и переходит на конечности, причем лицо обыкновенно остается свободным от сыпи. Исследуя больного, кожа которого покрыта розеолезной пятнистой или папулезной сыпью, и замечая отсутствие этой сыпи на лице, мы до некоторой степени имеем уже право выключить коревой процесс, хотя и бывали случаи кори, в которых кожа лица оставалась свободней от сыпи. В случаях последнего рода распространение сыпи не дает нам никакой возможности сделать дифференциальное распознавание, особенно если вспомним, что иногда коревая сыпь, являющаяся в виде папул или пятен, не бледнеет, как обыкновенно, на 3-й день, а затягивается на 8–10 дней. Если на основании формы сыпи и ее распространения мы не можем отличить этих двух заразных болезней, то присутствие других признаков в состоянии разрешить наше сомнение. Коревое заражение, вызывая изменения в коже, вместе с тем непременно сопутствуется и воспалительными явлениями слизистой оболочки носа, глаз и крупных дыхательных ветвей; и потому coryza, conjunctivitis и laryngitis catarrhalis суть неизбежные спутники коревой сыпи на коже. У людей, страдающих сыпным тифом, в громадном большинстве случаев не замечается катарров слизистой оболочки носа и глаз. Впрочем, при одновременно существующей эпидемии гриппа мне приходилось нередко наблюдать сыпной тиф с сильнейшим насморком, слезотечением и осиплостью. Такого рода больные, случайно покрытые папулезной сыпью, могли бы быть смешаны с коревыми больными, от которых, впрочем, они отличаются изменениями селезенки, особенностями лихорадочного состояния и, наконец, этиологическими моментами. Если бы подобный больной представился нам во время сильной эпидемии кори в местности, где не бывает сыпных тифов, то, конечно, на основании сыпи и катарра носа, дыхательных ветвей и соединительной оболочки глаз мы определили бы у него коревой процесс, хотя бы лихорадочное состояние было сильнее и продолжительнее, чем обыкновенно при кори, и хотя бы вместе с тем селезенка представлялась увеличенной, ибо из литературы нам известны случаи кори, которая сопровождалась при жизни тифозным состоянием, сильными лихорадочными движениями и увеличением селезенки. Распознавание в подобных исключительных случаях может быть постановляемо только на основании этиологии. В течение всей нашей эпидемии сыпного тифа я встретил всего лишь один действительно сомнительный случай, относительно которого я затруднялся, отнести ли его к кори или же к сыпному тифу. Тифозное состояние было чрезвычайно мало развито; кожа, по преимуществу на туловище, была покрыта папулезной и пятнистой сыпью, которая кое-где в незначительном количестве покрывала и лицо; вместе с тем селезенка, а отчасти и печень были увеличены и несколько чувствительны при постукивании; кроме того, у больного был катарр носа, глаз и дыхательного горла. В то же время в городе наблюдались совершенно ясные и чистые формы коревого заражения. С другой стороны, одновременно существовавшая эпидемия гриппа в свою очередь могла бы объяснить насморк и катарр соединительной оболочки глаз и дыхательного горла. Приходил ли больной в соприкосновение с коревыми больными, мы не могли узнать. Но, принимая во внимание взрослые года больного, увеличение селезенки, не встречающееся в легких случаях кори, и, наконец, значительную продолжительность сыпи, мы с большей вероятностью могли принять в данном случае сыпной тиф, чем корь.

У исследуемого нами больного по совершенному отсутствию катарра глаз, носа и дыхательного горла мы никоим образом не можем заподозрить коревого заражения.

Еще меньше вероятности допустить в данном случае скарлатину, которая, хотя и редко, но может все-таки являться и на взрослом человеке. Сплошная краснота кожи, исчезающая при давлении пальцем, составляет такое характеристическое явление скарлатинной сыпи, что нельзя допустить даже и возможности ошибки. Правда, у нашего больного одновременно с сыпью на коже существует также и поражение зева, которое составляет неизбежное явление в скарлатинном процессе; но, наблюдая значительное число сыпных тификов, мы неоднократно могли убедиться, что более или менее ясное катарральное воспаление зева есть явление вовсе не редкое у подобных больных; оно встречается также и в других формах тифа. Поэтому на основании случайного страдания зева мы, конечно, не можем отнести наш случай к скарлатинной форме.

Пятнистость сыпи, ее петехиальное изменение и отсутствие на лице не позволяют также предположить и оспенного процесса, который уже с самого начала выражается папулезной сыпью, являющейся прежде всего на лице; кроме того, дальнейшее изменение оспенных папул в пузырьки и гнойнички не оставляет уже никакого сомнения.

Если бы больной поступил к нам в самом начале болезни, на первый или второй день лихорадочного состояния, когда сыпь еще не показалась, то тогда, конечно, мы не имели бы возможности сказать положительно, какая сыпная форма будет в данном случае, ибо нам известно, что различным острым сыпным болезням предшествует в течение более или менее долгого времени лихорадочное состояние; исследуя больного в этом периоде и находя у него явления какой-то острой заразной болезни, мы в большинстве случаев признаем или отвергаем возможность острой сыпной формы только на основании этиологических моментов. Так, если в городе существует в данное время сильная эпидемия оспы и нет сыпного тифа, то, конечно, больше вероятия будет в пользу первой формы, чем второй. Ниже мы увидим, впрочем, что существуют и другие припадочные указания, на основании которых мы можем делать более или менее вероятные диагностические предположения.