Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Если наш больной представляет достаточно данных, чтобы не допустить у него кори, скарлатины и оспы, то почему же все-таки наблюдаемая у него сыпь не может быть отнесена к общей группе острых сыпных болезней? Окончательный ответ на этот вопрос возможен лишь после дальнейшего разбора данного случая.

Сыпи в течении различных тифозных болезней.Известно, что сыпь на коже может встречаться в различных лихорадочных болезнях и далеко не составляет исключительной принадлежности так называемых острых сыпей. Большая часть острых заразных болезней могут представлять различного рода сыпи; особенно это справедливо относительно тифозных болезней: поражение кожи есть одно из обычных явлений во всех формах тифа. В тех трех формах тифа, которые нам здесь приходилось наблюдать (сыпной, брюшной и возвратный), поражение кожи представляет свои довольно резкие особенности. Roseola есть почти исключительный вид сыпи, свойственный сыпному тифу; правда, редкий случай брюшного тифа не представляет также нескольких розеолезных пятен, но в сыпных формах количество пятен гораздо больше; обыкновенно большая часть кожи больного бывает покрыта этой сыпью, между тем как в брюшных формах можно пересчитать все имеющиеся на коже живота и груди пятнышки: иногда в течение всего брюшного тифа приходится наблюдать не более 10–15 пятнышек.

В первый день появления розеолезных пятнышек брюшного и сыпного тифа они отличаются только по количеству; и в брюшном тифе они иногда также представляются в виде папулезной сыпи, как и в некоторых случаях сыпного. В дальнейшем же течении розеолезная сыпь сыпного тифа резко уже отличается от такой же сыпи брюшного: в первом случае через день или два она превращается в петехии и перестает исчезать от давления; во втором же она держится целые недели, обыкновенно вплоть до исчезновения, не переходя в петехии. Шелушение кожицы, которое я наблюдал в сыпных формах тифа, не встречалось мне в чистых формах брюшного тифа. Кроме только что указанных отличий розеолезных пятен сыпного и брюшного тифа, они весьма значительно разнятся между собой еще и по времени появления: в сыпном тифе сыпь является в первые дни болезни; часто в первый день зноба замечалось уже более или менее значительное количество пятнышек на коже, а в некоторых случаях мне удавалось видеть сыпь даже и до появления сильного лихорадочного состояния, до зноба. Напротив того, розеола брюшного тифа редко является раньше 6-7-го дня лихорадочного состояния, в большинстве же случаев показывается на 9-й день, а иногда и на 14-й. В тифе возвратном розеола появлялась только как исключение. В первый год (1864–1865) эпидемии возвратного тифа розеола встретилась мне только в двух случаях, и то в незначительном количестве; при этом она не подвергалась тому петехиальному превращению, которое наблюдается в сыпном тифе. Впоследствии мы увидим, что возвратной форме тифа свойственна другого рода сыпь, уже с самого начала имеющая вид петехий и притом таких, которых нам не удавалось видеть ни в сыпном, ни в брюшном тифе, если только эти последние не были осложнены возвратной горячкой. Сыпной тиф, представляя розеолезные пятна на коже, лишь редко сопровождается какими-либо другого вида сыпями, которые чаще встречаются в течении брюшного и возвратного тифов. Только в весьма немногих случаях сыпного тифа мне пришлось наблюдать развитие небольших пузырьков на месте бывших пятнышек или папул. В некоторых случаях эти пузырьки с сывороточным содержимым принимали характер гнойничков; при этом рядом с пятнистой сыпью, покрывавшей большую часть кожи, встречались в незначительном количестве papulae, местами отдельные пузырьки, а еще реже гнойнички. Такой переход в пузырьки и гнойнички я наблюдал гораздо чаще в брюшном тифе, а также в возвратном; в последнем случае vesiculae и pustulae развивались из бывших петехиальных пятен. Иногда подобные гнойнички вскрывались и оставляли после себя язвинки, из которых иные имели весьма медленное течение.

Особенности поражения кожи и кишечного канала и лихорадочные состояния при сыпном тифе; основные данные для распознавания этой болезни. Рассматривая сыпь на коже нашего больного, мы видели, что она состоит из розеол с переходом в петехий и покрывает большую часть кожи. Мы уже сказали, что сыпь эта не может быть отнесена ни к кори, ни к скарлатине; ни к оспе. С другой стороны, разобрав остальные болезни, в которых подобная сыпь встречается по преимуществу, мы убедились, что у нашего больного она представляет все явления, характеризующие сыпную форму тифа, а именно: петехиальное изменение бывших розеол, раннее высыпание, так что на 5-й день болезни она занимала уже значительную часть тела. Как ни характеристичны, однако же, изменения кожи, в течении сыпного тифа, тем не менее бывают случаи, в которых распознать эту болезнь на основании одного только исследования кожи невозможно. Нет никакого сомнения, что существуют эпидемии сыпного тифа с поражением кожи, чрезвычайно незначительным с другой стороны, могут быть эпидемии брюшного тифа с весьма значительным поражением кожи. Кому случалось наблюдать большие эпидемии сыпного тифа, тот, конечно, мог убедиться, что возможны случаи этой болезни почти без следов сыпи на коже, но в которых тем не менее течение болезни, патолого-анатомические явления и, наконец, этиологические данные положительно говорят в пользу сыпного тифа. Иногда шелушение кожи, появлявшееся вслед за окончанием сыпного тифа без сыпи, окончательно разрешало все сомнения.

Наш больной одновременно с явлениями на коже, характеристическими для сыпного тифа, представляет еще признаки желудочно-кишечного катара, который выражается вздутостью кишок, урчаньем при давлении на правую подвздошную сторону и жидкими испражнениями. Присутствие жидкости и газов в слепой кишке и передвижение их при давлении рукой известно под именем урчанья «gargouillenient». Такое урчанье долго считалось практическими врачами за один из самых верных признаков брюшного тифа; на этом основании нам могли бы сделать возражение, что наш больной может быть отнесен к тем случаям брюшного тифа, в которых особенно развито поражение кожи. Но известно, что катарры желудочно-кишечного канала отнюдь не составляют исключительной принадлежности брюшного тифа: в большей или меньшей степени всякое лихорадочное состояние может протекать с явлениями катара желудка и кишок; лихорадки же, сопровождающие заразные формы болезней, характеризуются особенной наклонностью сочетаться с поражением желудочно-кишечного канала. Острые сыпные формы, болотные болезни, отравление змеиным и трупным ядом и пр. обыкновенно сопровождаются явлениями катарра желудочно-кишечного канала. Возвратная горячка всегда сопровождается желудочно-кишечным катарром. При всех этих формах заразных болезней можно встретить gargouillement, жидкие испражнения и пр. С другой же стороны, бывают случаи брюшного тифа, не представляющие ни поноса, ни gargouillement в правой подвздошной впадине. В виденных нами случаях сыпного тифа мы неоднократно замечали урчанье в правой подвздошной впадине и жидкие испражнения, а между тем при патолого-анатомическом исследовании такого рода больных мы не находили у них ничего, что бы указывало на брюшной тиф. Нужно прибавить, что кишечный катарр в течении сыпного тифа мы наблюдали неодинаково часто: иногда в течение месяца большинство больных этого рода представляли урчанье в правей подвздошной впадине и понос, а иногда целые недели проходили, и поступающие сыпные тифики не представляли ни gargouillement, ни поноса или даже, наоборот, страдали запором. Тем не менее в течение сыпного тифа может встретиться и такое страдание кишечного канала, которое вызовет сомнение, не имеется ли в данном случае брюшного тифа, тем более что одновременно с эпидемией сыпного тифа может, как известно, существовать и эпидемия брюшного. Для разрешения подобного сомнения нужно руководиться другими характеристическими явлениями, свойственными клинической картине сыпного тифа.