Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

У нашего больного мы не могли открыть никаких этиологических моментов, которые бы объяснили нам его заболевание; и потому нам приходится сослаться на эпидемическое влияние на тело, уже расположенное к заболеванию вследствие каких-то случайных неизвестных нам обстоятельств. Теперешняя эпидемия сыпного тифа продолжается уже несколько лет, во время которых гигиенические условия больного не представляли никаких особенных изменений.

Течение болезни. Дальнейшие изменения кожи:шелушение; изменение ногтей; рожа; пролежни и т. п. Мы уже сказали, что на 5-й день вечером при исследовании больного значительная часть кожи была покрыта сыпью. Так как большая часть этой сыпи представляла уже петехиальное изменение, то мы и предположили, что она показалась главным образом в первые два-три дня болезни, как это всего чаще и бывает в сыпном тифе, причем большая часть пятен является сразу, а затем в продолжение нескольких дней, обыкновенно ночью, прибавляется еще несколько новых. У нашего больного мы замечали новое высыпание до 6-го дня. На 7-й сыпь уже начала бледнеть, а на 8-й все пятна представляли петехиальный характер. Сыпь постепенно становилась все бледнее и бледнее и на 24-й день болезни при безлихорадочном состоянии была едва заметна. Впрочем, больной при выходе своем из клиники на 34-й день болезни представлял еще при внимательном исследовании следы бывшей сыпи в виде мраморности кожи. Такую продолжительность сыпи нам приходится наблюдать не всегда; в большинстве случаев с уменьшением лихорадочного состояния сыпь резко бледнеет, а иногда совершенно исчезает еще до окончания лихорадки; лишь в редких случаях она остается заметной и при безлихорадочном состоянии.

Шелушения у нашего больного мы не наблюдали; может быть, оно наступило уже гораздо позднее, после его выхода из госпиталя. Такие случаи позднего шелушения, иногда через месяц по прекращении лихорадки, мне приходилось наблюдать не раз; по времени оно совпадало обыкновенно с очень сильным выпадением волос и появлениям на ногтях рук поперечных бороздок, резко разграничивавших переднюю часть ногтя, выросшую в течение болезни и вскоре после оной, от задней, выросшей позднее. Эти поперечные бороздки мне приходилось наблюдать в продолжение нескольких месяцев по окончании сыпного тифа, причем они постепенно подавались вперед. Срезываемый при этом ноготь отличается особенной сухостью и ломкостью. Такие явления на ногтях рук мне приходилось наблюдать только после сыпных тифов.

Шелушение кожи обыкновенно наступает, когда лихорадочное состояние уменьшается, а сыпь более или менее бледнеет; всего резче оно выражается на спине и на животе. Замечательно, что шелушение может наблюдаться и в местах, где не было заметно пятен. В некоторых редких случаях мне приводилось наблюдать шелушение кожи без ясно заметной предшествовавшей сыпи, которая ограничивалась только несколькими розеолезными пятнами. Чаще попадались случаи, в которых шелушение начиналось при еще продолжавшемся лихорадочном состоянии. По-видимому, время шелушения много зависит от характера эпидемии; в первые годы наших наблюдений шелушение наступало поздно и потому часто вовсе не наблюдалось в госпитале; в 1867 же и 1868 гг. лишь редкие случаи не представляли шелушения, которое наступало очень часто еще при лихорадочном состоянии.

Если приходится исследовать больных сыпным тифом в самом начале болезни, до появления сыпи, то часто можно бывает видеть общую неравномерную красноту, придающую коже мраморный вид, чрезвычайно похожий на тот, который появляется вслед за исчезновением сыпи, в конце болезни, с той, впрочем, разницей, что первичная краснота исчезает от давления. Мраморность эта не очень характеристична и требует большой осторожности в распознавании. Относительно течения сыпи в сыпном тифе я считаю нужным заметить, что в литературе встречаются указания в высшей степени быстрого ее исчезновения, уже через несколько часов после первого появления, чего, однако же, мне никогда не приходилось наблюдать. В случаях чистого сыпного тифа, не осложненного возвратной горячкой, я никогда не встречал также и первичных петехий. В высшей степени редки в этом процессе другие поражения кожи, например просянка (sudamina). Несколько чаще приходится наблюдать под конец или в течение сыпного тифа herpes labialis. Как осложнение в некоторых случаях, под конец второй или третьей недели, в периоде выздоровления, появлялась рожа на лице, обыкновенно в такое время, когда в городе наблюдались рожистые процессы; рожа эта обыкновенно начиналась с носа, причем в большинстве случаев лихорадочное состояние возвращалось.

Пролежни в сыпном тифе встречаются реже, чем в брюшном. В большинстве случаев они появляются над крестцовой костью, но могут быть и на всех других местах, подвергающихся давлению, например на ушах, локтях, вертлугах, затылке и пр. Они начинаются эритематозной краснотой, в средине которой является темное пятно, отделяющееся впоследствии в виде струпика и оставляющее более или менее упорную язву. Это осложнение, как мы уже сказали, в сыпных тифах у нас почти не наблюдалось. Ни разу также в нашей клинике не развивалось и гангрены носа мошонки и полового члена, которая наблюдалась в это время в других госпиталях Петербурга. Мы не видали также ни водяного рака, поражающего полость рта, язык и лицо, ни гнойного воспаления сочленений, закупорки вен и вообще картины пиемии, развивающейся в некоторых случаях вследствие пролежней. У наших больных не бывало также и чирьев; лишь весьма редко развивались гнойнички из некоторых розеолезных пятнышек; phlegmone не было ни в одном случае. Иногда во время выздоровления развивалось воспаление клетчатки, окружающей околоушную железу, и в большинстве случаев переходило в нагноение; воспаление это вызывало лихорадочное состояние, которое обыкновенно перед тем или прекращалось, или значительно уменьшалось.

Некоторые авторы наблюдали иногда по окончании лихорадочного состояния, в периоде выздоровления, отеки ног. Эти последние часто встречались нам вслед за возвратным тифом, в сыпном же мы не видали их ни разу.

Синеватая окраска кожи, особенно конечностей, составляла нередкое явление в течении сыпного тифа и по большей части замечалась в конце первой или начале второй недели, при развитом тифозном состоянии. В очень тяжелых смертельных случаях синева кожи замечалась уже с самого начала болезни; при этом обыкновенно и тифозное состояние тоже являлось с первых дней заболевания.

У нашего больного синеватая окраска кожи появилась на 9-й день болезни, т. е. во время наибольшего развития тифозного состояния, и исчезла снова на 11‐й день, прежде чем температура стала понижаться. Она наблюдалась по преимуществу на носу, на ручных пальцах и на губах. Температура посиневших частей представлялась на ощупь значительно ниже, чем в других местах. При улучшении болезни согревание тела стало равномерным. Замечательно, что пульс на 9-й день болезни, когда явилась синеватая окраска и неравномерное распределение тепла, сдавливался труднее, чем в предыдущие дни. Явление это весьма нередко наблюдается в течении сыпного тифа и, как мы уже говорили, не позволяет объяснять синеватую окраску кожи одной только ослабленной деятельностью сердца. Нет сомнения, что большая или меньшая степень напряжения периферических артерий играет значительную роль в произведении синевы.