Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Некоторые авторы появлению белка в моче при сыпном тифе придают большую важность относительно предсказания, объясняя поражением почек развитие тифозного состояния. Я не мог убедиться в справедливости этой гипотезы. В течение возвратной горячки белок в моче является еще чаще, чем в сыпном тифе, а между тем тифозное состояние в этой болезни обыкновенно лишь очень мало развито. С другой стороны, в течение сыпных тифов тифозное состояние развивалось и достигало иногда высших степеней без белка в моче. У нашего больного появление белка действительно совпадало с увеличением тифозного состояния, но это последнее еще продолжалось на 10-й день, когда белка уже не было. Причину выведения белка мочою в высшей степени вероятия нужно искать в остром паренхиматозном воспалении почек, которое наблюдается так часто в различных заразных лихорадочных болезнях. У нашего больного предположение о паренхиматозном воспалении почек имеет тем большее основание, что рядом с белком мы наблюдали у него и присутствие клеточных элементов из почечных трубочек. В большинстве тех случаев, где подобный почечный процесс сопровождает ту или другую заразную форму, мочевина и мочевая кислота выводятся не только не в уменьшенном, но даже в увеличенном количестве, хотя и были наблюдаемы случаи сыпного тифа со значительным уменьшением суточного количества мочевины. У нашего больного на 7-й день болезни количество мочевины равнялось 26 г; количество это, если принять во внимание, что больной ничего не ел, можно считать большим. В следующие дни, к сожалению, не было сделано определения мочевины; но в большей части других наших наблюдений количество мочевины обыкновенно представлялось увеличенным от 20 до 30–40 и 60 г в сутки. Явлений уремии у наших больных нам не приводилось наблюдать ни разу. Тифозное же состояние – обычный спутник сыпных тифов – мы не можем считать за следствие поражения почечной ткани, уподобляя его, таким образом, уремическому заражению крови. В случаях, где выведение мочевины при лихорадке было незначительно, тифозное состояние не представлялось развитым более обыкновенного. Так, я помню случай возвратной горячки, осложненной желтухой, в котором в моче был белок, и суточное количество мочевины не превышало 10 г, а между тем больной, несмотря на температуру в 40° вечером, оставался на ногах.

В дальнейшем течении сыпного тифа, когда лихорадка начинает ослабевать, количество мочевины, увеличенное в начале болезни, обыкновенно уменьшается и в первые дни безлихорадочного состояния бывает меньше нормального, несмотря на то что больной употребляет пищу в большем или меньшем количестве. Впрочем, это правило не безусловное; довольно часто случается, что в дни охлаждения больного мочевины выделяется значительно больше, чем в дни с высокими лихорадочными цифрами. К сожалению, постоянное и точное исследование мочи у сыпных тификов весьма часто бывает невозможно вследствие того, что больные мочатся под себя.

Количество всей мочи, вначале уменьшенное, при послаблении лихорадки резко увеличивается и часто превышает нормальное, доходит, например, до 2500–3000 см 3в сутки, тогда как во время лихорадочного состояния оно равнялось 300–500.

Мочевой пигмент, обыкновенно увеличенный при лихорадочном состоянии, уменьшается по окончании оного, причем моча представляет иногда едва заметное окрашивание. Удельный вес ее, увеличенный во время лихорадочного состояния (1025–1035), по окончании последнего значительно уменьшается и доходит иногда до 1004. Выделение мочевой кислоты, возрастающее при лихорадочном состоянии до 200 мг в сутки, по окончании лихорадки становится почти неопределимым. Напротив того, хлориды, вовсе исчезающие при лихорадочном состоянии, по окончании его быстро увеличиваются. В течение сыпного тифа редко приходится наблюдать в моче осадки кислых мочекислых солей; нечасто также они являются и под конец лихорадочного состояния, если только сыпной тиф не осложнен возвратной горячкой. По большей части моча во все время болезни была кислая; далеко не часто попадались случаи, в которых она задерживалась в пузыре вследствие паралитического состояния detrusoris urinae; очень редко приходилось нам выводить мочу сыпных тификов посредством катетера; редко также приходилось наблюдать и паралич шейки пузыря с последовательным непрерывным истечением мочи. В большинстве случаев при сильно развитом тифозном состоянии больные несколько раз в день мочились под себя. При значительном ослаблении больного самый акт мочеиспускания совершался не без труда; очень часто несколько капель падали на белье. Вследствие этого подобные больные чрезвычайно часто распространяли вокруг себя мочевой запах. Большая или меньшая степень разложения мочи, остающейся на белье больных, в высшей степени вероятия и была причиной, почему некоторые авторы говорят о каком-то специфическом запахе, будто бы свойственном тифозным больным. У нашего больного не было ни одного из только что перечисленных явлений.

Селезенка. Вначале, как мы уже видели, селезенка нашего больного представлялась значительно увеличенной: в поперечном размере она только на палец не доходила до продолженной левой сосковой линии; но впоследствии скопление газов в желудочно-кишечном канале не позволяло следить за дальнейшими изменениями; только на 17-й день болезни, следовательно на 4-й день по окончании лихорадки, она найдена была несколько уменьшившейся, а именно она не доходила до левой сосковой линии уже на два поперечных пальца. На 19-й день болезни, или на 6-й по окончании лихорадочного состояния, поперечный размер ее уменьшился еще более и не доходил уже на три поперечных пальца до левой сосковой линии. Через 12 дней по окончании лихорадочного состояния (на 25-й день от начала болезни) размер селезенки был нормальный. В тех случаях сыпного тифа, где содержимое желудочно-кишечного канала не мешало следить за развитием объема селезенки, мы наблюдали обыкновенно ее увеличение в первые дни лихорадочного состояния; с уменьшением этого последнего резко уменьшалась также и селезенка, но не до нормальных размеров. Часто приходилось выпускать больных из клиники с селезенкой, еще не вернувшейся к своей нормальной величине. Но в большинстве случаев в течение первых двух недель после лихорадочного состояния объем селезенки достигает своей нормальной величины. В случаях сыпного тифа, осложненного возвратной горячкой, уменьшение селезенки после лихорадки шло гораздо медленнее, а еще медленнее совершалось оно в тифе возвратном, по окончании которого больные в большинстве случаев оставляли клинику еще с увеличенной селезенкой, хотя и значительно меньшей сравнительно с ее первоначальным состоянием.