Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Такое течение болезни не есть случайное; значительное большинство сыпных тификов представляет более или менее резко подобные же изменения в ходе патологических явлений; это и послужило поводом принять в сыпном тифе несколько периодов, которые, конечно, не во всяком случае ясно заметны. Тем не менее принятие этих периодов важно в том отношении, что значительно облегчает изучение этой патологической формы. Периоды сыпного тифа суть следующие: 1-й период предвестников, оканчивающийся знобом, т. е. началом лихорадочного состояния. Мы уже сказали, что в сыпных тифах его иногда не бывает, а если и бывает, то продолжается очень недолго.

Второй период, в течение которого является сыпь на теле, лихорадочное состояние, увеличение селезенки, головная боль и бессонница, называется периодом нервного возбуждения. По окончании его мало-помалу развиваются припадки тифозного состояния; все время, пока эти последние продолжаются, составляет тифозный период. Вслед за тем наступает охлаждение тела с исчезновением припадков тифозного состояния и улучшением всех болезненных явлений вообще: это есть период послабления, переходящий, в свою очередь, в период выздоровления. Некоторые допускают еще период incubationis, в котором в теле не наблюдается еще никаких патологических явлений, но в котором заражение уже произошло. Этот период болезни редко приходится наблюдать, и можно до некоторой степени сомневаться в его существовании, если допустить, что во время эпидемии сыпного тифа все жители пораженной местности в большей или меньшей степени бывают заражены этим ядом, но что при нормальности отправлений всех органов он разрушается в теле или выводится из него, не производя явлений отравления. Некоторые наблюдатели предполагают, что скрытое состояние болезни после отравления субъекта может продолжаться от нескольких минут до шести месяцев. Большинство же авторов ограничивают этот период от 4 дней до 14. Определение срока в данном вопросе чрезвычайно произвольно: трудно доказать, что люди, захварывающие через несколько минут после соприкосновения с тифозными больными, не были уже прежде заражены этим ядом; не менее трудно доказать и то, что захварывающие через шесть месяцев после соприкосновения с тифозным больным не подвергались в продолжение этого времени новым случаям заражения. В такой болезни, как сыпной тиф, в котором не было делаемо опытов прививания яда, определить продолжительность скрытого периода едва ли возможно, особенно при существующей эпидемии. На основании всего этого мы считаем более удобным принять в течении сыпного тифа следующие периоды: период предвестников, период нервного возбуждения, период тифозного состояния, период послабления всех болезненных явлений и, наконец, период выздоровления. Конечно, не всякий случай представляет резкие границы между этими различными периодами болезни. Иногда, как мы уже сказали, периода предвестников не бывает, и болезнь начинается прямо знобом и быстрым развитием лихорадки. В других случаях периода возбуждения не бывает почти вовсе, и уже в первые дни болезни развивается тифозное состояние, которое иногда быстро прекращается, после чего наступает период выздоровления без промежуточного периода послабления. Но все-таки в значительной части случаев можно бывает видеть довольно резкое разграничение различных принятых нами периодов.

Описанные выше болезненные явления в течении сыпного тифа представляют много разнообразия как по степени напряженности, так и по большей или меньшей продолжительности. Это разнообразие и было причиной деления сыпных тифов на тяжелые и легкие. В так называемых тяжелых случаях все болезненные явления в высшей степени резко выражены: температура держится на самых высоких цифрах, тифозное состояние представляет сильнейшую степень своего развития; упадок сил чрезвычайный; больной лежит, как пласт; деятельность сердца ослабевает в высшей степени; период охлаждения наступает гораздо позднее, например в конце 3-й или 4-й недели; наконец, и выздоровление совершается медленнее. Сыпной тиф может протекать таким образом без всяких особенных, тяжелых осложнений. В других же случаях, напротив того, лихорадочное состояние прекращается в конце первой недели; тифозное состояние бывает развито чрезвычайно незначительно, температура во все время болезни не представляет значительных цифр, силы больного сохраняются относительно хорошо; выздоровление совершается быстро; и в конце второй недели больной чувствует уже себя совершенно здоровым. Эта легкая форма сыпного тифа наблюдается более или менее часто в течение различных эпидемий сыпного тифа и должна быть отличаема в практическом отношении от тифов тяжелых. Чем обусловливается такая легкость, такое быстрое окончание болезни, сказать трудно; лежит ли причина этой легкости в личных особенностях субъекта, или же в количестве поступившего и задержанного в организме тифозного яда, или, наконец, в особенностях самой эпидемии? Последнее предположение тем более вероятно, что в некоторых эпидемиях эти легкие случаи являются часто, тогда как в других они почти не встречаются. Эту легкую форму вернее будет назвать абортивной формой тифа; ее не нужно смешивать с «легчайшим тифом» Гильдебранда (typhus levissimus), который он наблюдал в течение эпидемии сыпного тифа в виде более или менее значительного лихорадочного состояния, без сыпи, и который обыкновенно оканчивался выздоровлением. Со своей стороны мы думаем, что в этой последней форме могли выразиться и некоторые случаи возвратной горячки без перемежек, а равно и абортивные кишечные тифы. Таким же образом объясняются, быть может, и те легкие расстройства в виде катарров желудочно-кишечного канала, головной боли и плохого сна, которые наблюдаются у некоторых субъектов, подвергавшихся частому соприкосновению с больными сыпным тифом. Эти легкие заболевания объяснялись отравлением тифозным ядом в незначительных дозах (typhisation a petite dose jacquot). Мы со своей стороны не наблюдали ни легчайшего сыпного тифа (typhus levissimus) Гильдебранда, ни typhisation a petite dose jacquot, может быть, потому, что нам не приходилось видеть таких сильных эпидемий, какие встречались этим авторам.

Предсказание.Чтобы оценить с точностью большую или меньшую опасность для жизни нашего больного, мы должны прежде определить опасность самой болезни вообще и затем уже взвесить состояние нашего больного в частности. Сыпной тиф по частоте смертельных исходов должен быть отнесен к числу весьма опасных болезней. Из многолетних наблюдений над громадным числом больных в Англии и Шотландии пришли к тому заключению, что из 5 заболевающих сыпным тифом умирает 1, следовательно, 20 % смертности. Рассматривая описания различных эпидемий сыпного тифа, мы убеждаемся, что смертность от него может доходить до громадных размеров, как это особенно наблюдали в военное время, при осадах городов. Во время осады Данцига 2/3 гарнизона и 1/4 всего населения умерли от тифа. При осаде Торгау из 25 000 французских солдат в течение 4 месяцев умерло 13 448 человек, следовательно, больше половины. Из 60-тысячного гарнизона в Майнце в 1813–1814 гг. 25 000 человек умерли от этой болезни. Во время крымской кампании во французских войсках умирала половина заболевших тифозных: из 12 000 тифозных больных, бывших в Константинополе и Крыму, в первые шесть месяцев 1856 г. умерло 6000, следовательно, ровно половина. В наших войсках потери от сыпного тифа были не менее громадны. Нет никакого сомнения, что смертность от сыпного тифа бывает различна, во-первых, в различные эпидемии, во-вторых, в различное время и, наконец, в одно и то же время при одной и той же эпидемии, но при различных гигиенических условиях.