Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Наблюдения английских врачей, произведенные над значительным числом случаев сыпного тифа в течение одной и той же эпидемии, показали, что смертность в начале эпидемии бывает больше, чем впоследствии, причем процент ее уменьшается по мере уменьшения числа заболеваний; при этом наблюдалось в различные месяцы колебание от 23,04 % до 8,09 %. Вообще, заметили, что процент смертности тем ниже, чем меньше распространена эпидемия. Так, в лондонском горячечном госпитале в 1851 г., когда всех сыпных тификов было принято только 68, смертность равнялась 8,82 %, между тем как в Эдинбурге в 1847 г. во время сильной эпидемии смертность равнялась 25 %. Впрочем, этот факт наблюдался не всегда; так, например, в лондонском госпитале с 1858 по 1860 г. в течение трех лет процент смертности при незначительном числе больных равнялся тем не менее 45,8. Время года мало изменяло число смертельных случаев. Замечательно, что женщины от сыпного тифа умирают несколько менее, чем мужчины; старческий возраст, предшествовавшие болезни и дурные гигиенические условия увеличивают смертность.

Переполнение госпиталей больными с сыпным тифом составляет одну из важнейших причин, увеличивающих смертность. Громадная смертность в военное время, особенно в осажденных городах, в высшей степени вероятия условливается скоплением значительного числа больных в госпиталях. В наших петербургских госпиталях процент смертности был различен в одно и то же время одной и той же эпидемии; большие, переполненные больными госпитали обыкновенно представляли и большую цифру смертности.

В моей клинике, где больные размещены весьма свободно, смертность сыпного тифа была относительно невелика и представляла резкие колебания в различные годы, как это видно из следующей таблицы:

Поступило: 61

Умерло: 9

В процентах: 14.7%

Из этого следует, что общий процент смертности за все годы равнялся у нас 14,7. Если же мы сравним смертность в различные годы, то увидим, что она колебалась между 0 и 100 %. Конечно, при незначительном числе больных, которое было у нас в первые два года, нельзя делать никаких заключений и статистических выводов. В указанное число больных сыпным тифом вошли всевозможные осложнения этой формы, а также и случаи сыпного тифа, смешанного с возвратным, которое, как мы уже сказали, протекает гораздо благополучнее, – обстоятельство, значительно уменьшающее процент смертности от сыпного тифа. Если выключить эти смешанные формы из общей суммы случаев сыпного тифа, то останется только 37 больных, из которых умерло 7, т. е. 18,9 %. В 24 случаях сыпной тиф был осложнен возвратной горячкой: из этих 24 больных умерло только 2 (8,3 %).

Большое влияние на смертность оказывает время поступления больных, находившихся в дурных гигиенических условиях, в хорошо устроенный госпиталь: чем раньше больной поступил в госпиталь, тем больше он имеет шансов на выздоровление: так, в 1836 г., во время эпидемии в Филадельфии, из поступивших в начале болезни умерло 14,2 %, из поступивших же поздно – 33,3 %. Метир (Mateer) в течение 17-летних наблюдений в белфастском горячечном госпитале собрал следующие цифры: из 1625 человек, принятых на 2-й и 3-й день болезни, умерло 54, т. е. 3,25 %, из 5921 человека, принятых через наделю после заболевания, умерло 267, т. е. 4,5 %, наконец, из 3667, принятых на 2-й неделе болезни, умерло 397, т. е. 10,8 %.

Значительная часть сыпных тификов умирает в конце второй или начале третьей недели. Некоторые осложнения являются одними из важнейших причин, увеличивающих смертность. Различные формы воспаления легкого с его различными исходами составляют одну из наиболее частых причин смерти в сыпном тифе. Гораздо реже смерть происходит под влиянием первичных процессов, совершающихся в сыпном тифе в первые дни болезни. Не подлежит никакому сомнению, что случаи скоротечного сыпного тифа, оканчивавшиеся смертью уже спустя двое или трое суток, действительно наблюдались, но все-таки они составляют большую редкость. Раз допустив влияние различных осложнений на смертельный исход сыпного тифа, мы уже без труда объясним себе те значительные колебания в смертности, которые наблюдаются в течение одной и той же эпидемии при одних и тех же гигиенических условиях, ибо, как мы уже сказали, осложнения эти в различное время могут быть различны.

Так как в течение сыпного тифа сердечная мышца подвергается острому ожирению, которое выражается при жизни слабостью сердечной деятельности, то понятно, что такого рода осложнение, как воспаление легкого, может быть в высшей степени опасно при деятельности сердца, уже ослабленной и потому недостаточно уравновешивающей те расстройства в малом кровообращении, которые развиваются под влиянием воспалительного процесса в легких. Обыкновенно смерть в сыпном тифе является вследствие паралича сердца или под влиянием увеличивающегося тифозного состояния, доходящего до спячки, в которой больной и умирает.

Нашему больному только 30 лет; до болезни он жил в хороших гигиенических условиях и, захворав, на 5-й день поступил в очень хорошую в гигиеническом отношении больницу. Дыхательные органы его не представляли ничего патологического; осложнения со стороны желудочно-кишечного канала не могли считаться опасными; деятельность сердца, хотя и ослабела, но не в высшей степени; температура тела не доходила до 41°; силы в первые дни наблюдения, до развития тифозного состояния, были сохранены довольно хорошо. Все это давало нам право думать, что исход болезни в данном случае будет благоприятный, что у больного приблизительно 80 шансов на 100 остаться в живых, предполагая средним числом процент смертности при обыкновенной эпидемии в 20. Но, с другой стороны, мы не должны забывать, что тифозное состояние может настолько увеличиться, что сделается причиной смерти больного; что сердце с течением болезни может настолько ослабеть, что прекратит свою работу; и что, наконец, под исход 2-й недели могут развиться осложнения, которые будут гибельны для больного. Пока не наступит период выздоровления, до тех пор в течение сыпного тифа мы никогда не имеем права сказать, что больной находится вне опасности. Если бы мы имели возможность в первую неделю болезни отличить тяжелую форму тифа от легкой или абортивной, то, конечно, определив эту последнюю, мы могли бы сделать предсказание гораздо лучшее; но, к сожалению, в том периоде болезни, в котором больной поступил к нам (в конце периода нервного возбуждения), мы не можем решить, легкая или тяжелая форма тифа представится в данном случае; вопрос этот, собственно говоря, решается только по окончании тифозного состояния.

Патолого-анатомические явления в сыпном тифе. Хотя наш больной благополучно перенес свою болезнь, тем не менее, однако же, для полноты картины мы должны сказать несколько слов и относительно патологической анатомии сыпного тифа. Изменения, развивающиеся в теле в течение этой болезни, взятые в отдельности, не представляют ничего характеристичного для сыпного тифа. В некоторых же случаях, несмотря на обстоятельное исследование после смерти всех органов тела, патологоанатом все-таки не имеет возможности распознать болезнь, не осведомившись предварительно об ее клиническом течении. Как одно из обычных посмертных явлений в сыпном тифе, мы встречаем увеличение селезенки, которая вместе с тем представляется обыкновенно мягче и дряблее нормальной; иногда содержимое ее бывает почти кашицеобразное; в разрезе цвет ее представляется более темным. Мы уже говорили, что селезеночная ткань представляет при этом гиперплазию мякоти одновременно с большим или меньшим переполнением ее кровью. Увеличение селезенки бывает, очевидно, весьма различно: некоторые наблюдатели находили его не всегда; различна также и степень мягкости селезеночной ткани. В исключительных случаях были наблюдаемы селезенки с увеличенной плотностью, одновременно с незначительным изменением в объеме. Описываются также кровяные инфаркты селезеночной ткани и большая или меньшая степень гиперплазии мальпигиевых телец, которые иногда представляют более или менее значительные гнезда (до грецкого ореха), образовавшиеся из слияния нескольких подобных гиперплазированных телец. Кровяные инфаркты селезеночной ткани, равно как и гнезда, чаще встречаются в возвратном тифе, и, по всей вероятности, те случаи сыпного тифа, которые представляли эти явления в селезенке, были осложнены возвратной горячкой, часто сопровождающей эпидемии сыпного тифа. Этим же осложнением с большой вероятностью могут быть объяснены и те острые паренхиматозные изменения печени, которые описывались иными авторами в некоторых случаях сыпного тифа; в чистых же неосложненных формах этой болезни печень обыкновенно не представляет никаких изменений. С большим постоянством мы наблюдаем в сыпном тифе более или менее резкие явления острого паренхиматозного воспаления почек.