Айн Рэнд - Голос разума. Философия объективизма. Эссе

Вернемся к нашей аналогии с едой: ситуация с лечением сродни социализации еды в ресторанах правительством, выплачивающим им только среднюю стоимость обеда. Такой подход стал бы большим стимулом для ресторанов урезать расходы всеми доступными способами: предлагать только дешевую еду, уменьшать порции и так далее. Как вы думаете, что тогда случится с потребителями – и шеф-поварами ? Как долго повара будут сохранять верность высокой кухне, когда владельцы ресторанов в целях самосохранения будут бороться с ними на каждом шагу и требовать от них фастфуд?

Сегодня на врачей оказывается новое смертоносное давление, угрожающее независимости и добросовестности их медицинской экспертизы: уход в сферу экономики ГОД, игнорируя последствия для пациентов.

Некоторые больницы выплачивают премии врачам, чьи затраты на обследование и лечение пациентов в среднем относительно низки. Например, руководство может оплатить аренду кабинета или купить для врача новое оборудование. В то же время врач, настаивающий на качественном лечении своих пациентов программы Medicare и поэтому поднимающий уровень затрат, вероятнее всего, вызовет у администрации недовольство. В крайних случаях врача могут лишить привилегий, распространяемых на сотрудников больницы, что означает урезание крупной части его дохода. Благодаря системе ГОД мы видим, как приближается и набирает силу новый конфликт: пациент против больницы или врачи против больниц. Врачи борются с медучреждениями, вынужденными государством урезать расходы. Понравилась бы вам профессия, где половина ваших мыслей занята поиском способов лечения пациента, а другая силится утихомирить руководство больницы, которое, в свою очередь, пытается успокоить чиновника из Вашингтона?

Пациентов Medicare немало. В силу возраста они составляют значительную часть работы врачей. Сегодня больше половины госпитализаций в США – это пациенты Medicare.

Заступники системы ГОД в ответ на критику говорят, что просто надо сократить затраты. Даже в условиях полного капитализма врачи не могут предоставить каждому пациенту неограниченный спектр лечения. Это правда, но они упускают из виду два важных факта. Во-первых, именно из-за вмешательства государства цены на медицинские услуги выросли настолько, что перестали быть доступны широким массам. Во времена частной медицины дела обстояли иначе. Всего поколение назад любой американец мог позволить себе качественную услугу как в сфере медицины, так и в любой другой, не объявляя себя при этом банкротом. Во-вторых, если человек не мог позволить себе какое-то лечение, то в эпоху до «всеобщего благосостояния» ему по крайней мере об этом сообщалось: как правило, ему перечисляли доступные варианты лечения, и после консультации с доктором он должен был взвесить и решить, как уменьшить издержки. Но во власти нынешней системы больница не только должна значительно уменьшать количество услуг, но и скрывать этот факт от пациента. Если он (или его семья) узнает, что ангиограмма, которую ему не сделали, сильно бы повлияла на результат его лечения, то он бы запротестовал, настоял на оказании услуги и даже пригрозил бы судом. Система приспособлена выжимать из лечения все до последней капли, пока пациент не понимает, что происходит. Он не разбирается в медицине; он полагается на совесть доктора, который должен сообщить ему, какие услуги доступны и необходимы в его случае, – и все чаще больницы вынуждены подавлять совесть врачей, заставлять их молчать и не рассказывать пациенту всю правду.

Пациент Medicare больше не свободный человек, достойный уважения, а марионетка, к которой соответственно относятся; в то же время врач превращается из профессионала в придаток и аксессуар, в некий бесполезный инструмент в руках управляемой государством кампании обмана.

Вмешательство государства в медицину не ограничивается пациентами упомянутых программ: оно распространяется и на частный сектор. Это подводит нас к СМО, которые сейчас возникают по всей стране.

СМО – это «страховые медицинские организации», которые так же называют стоковой, бросовой медициной. В рамках этой системы группа врачей, возможно, обладающая собственной больницей, предлагает предоплаченное медицинское обслуживание «все включено» по низкой цене. За фиксированную сумму, которая часто меньше, чем стоимость услуг обычного доктора, пациенту гарантируется практически полное покрытие затрат на его лечение, какими бы крупными они ни были. Принцип работы тот же, что и у системы ГОД: если затраты на пациента выше заплаченной им суммы, то больница теряет деньги; если нет, то получает прибыль.

Хотя СМО относятся к частному сектору, их распространение полностью обусловлено государством. Во времена частной медицины было мало таких организаций. Однако в ходе кампании по снижению цен на медицинское обслуживание Вашингтон решил сбросить весь объем затрат на СМО. Дошло до телевизионной рекламы этих организаций и выделения субсидий.

За счет чего СМО добиваются низких цен? По сути, методом ГОД, то есть урезая количество услуг и снижая их качество. Правда, СМО действуют в более крупных масштабах, так как лечение в таких организациях затрагивает все виды услуг, а не только затраты на госпитализацию. Как правило, у докторов в СМО нет своих пациентов, поскольку те не обладают правом выбора врача и, скорее всего, не попадут на прием к одному врачу дважды – это слишком дорого. Пациент оказывается у врача, который сейчас на смене; врач лишен возможности отслеживать историю болезни от начала и до конца. Как и лишен возможности уделять пациенту много времени: чаще всего в СМО не хватает кадров, чтобы не повышать расходы, и в коридорах можно увидеть длинные очереди в кабинеты специалистов. Далее врач должен получить предварительное разрешение на любую значительную трату у «чуткого» администратора. Доктор может заподозрить опухоль в брюшной полости и запросить компьютерную томографию, которая, по сути, является детализированным 3D-рентгеном. Но если администратор говорит, что томография слишком дорогая услуга и в данном случае без нее можно обойтись, то у врача нет выбора. Или он обнаружит у пациента аневризму, эту бомбу замедленного действия, и захочет провести операцию. Но администратор скажет, что у таких больных годами нет никаких симптомов, и предложит подождать. Как и в системе ГОД, врачи в СМО обязаны подчиниться: либо они следят за расходами, либо лишаются места.

Врач, желающий или стремящийся заниматься медициной в таких условиях, являет собой новое поколение, по крайней мере в количественном отношении. Это поколение полностью лишенных амбиций молодых докторов, особенно из СМО, то есть докторов, выступающих противоположностью старых добрых коллег из частных клиник. Эти молодые врачи хотят избежать ответственности независимого мышления и суждения и готовы забыть о перспективе большого заработка или частной практике ради достижения этой цели. Такие врачи не возражают против вручения своей независимости в руки администраторов. Они не протестуют против практики уцененного лечения множества пациентов по принципу конвейера, пока могут избегать вины за свои ошибки и заметать следы. Это поколение докторов-бюрократов, выпускников медицинских факультетов с мышлением офисного клерка и полнейшим безразличием к своей работе.