Коллектив авторов - Все об аллергии. Полный справочник

К исследованию основных физиологических антикоагулянтов относятся антитромбопластиновая активность сыворотки крови по В. В. Черной (в норме 100 ± 10%), толерантность плазмы к протаминсульфату составляет 7 – 9 с.

При дифференциальной диагностике используют клинические методы исследования:

1. Определение резистентности (сопротивляемости) капилляров. На кожу исследуемого накладывают присасывающую банку. Если в этом месте появляются точечные кровоизлияния, то проба считается положительной.

2. Симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского. На плечо накладывается широкий эластичный бинт. За положительный результат считают возникновение точечных кровоизлияний на предплечье или локтевом сгибе по прошествии 5 мин (с того момента, как был наложен бинт). Положительный симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского указывает на сосудистый фактор, обусловленный нарушением тромбоцитарной функции.

3. Симптом щипка Юнге по своему значению аналогичен симптому Румпеля – Лееде – Кончаловского. Симптом считается положительным при появлении точечных кровоизлияний, если ущипнуть кожу больного под ключицей.

4. Определение времени кровотечения по Дуке, когда на мочку уха пациента наносят ранку иглой Франка с выдвинутым на 4 мм стилетом. В норме кровотечение продолжается в течение 1 – 2 мин. Многие геморрагические диатезы, особенно связанные с нарушением функции тромбоцитов, сопровождаются удлиненным временем кровотечения.

Таким образом, для выявления патогенеза геморрагических диатезов в каждом определенном случае необходимо определение тестов, соответствующих клиническим показаниям.

Самыми значимыми являются: длительность кровотечения, свертываемость крови, ретракция кровяного сгустка, количество тромбоцитов, резистентность капилляров, протромбиновый индекс.

Как правило, вазопатии характеризуют баночная проба, определение резистентности капилляров, симптомы Хигута, а длительность кровотечения, ретракция сгустка и определение количества кровяных пластинок дают представление о тромбоцитопатиях.

Определение протромбинового индекса (времени) помогает судить об активности отдельных фаз свертывания крови.

Гемофилия является ярким примером геморрагических диатезов, обусловленных нарушением системы свертывания крови. В основе патогенеза гемофилии лежит нарушение первой фазы коагуляции вследствие отсутствия в плазме неактивной тромбокиназы (тромбопластиногена) и невозможности в дальнейшем правильного образования тромбопластина, необходимого для быстрого свертывания крови в момент кровотечения или травмы. Гемофилия относится к наследственным коагулопатиям, генетически обусловленным снижением или извращением плазменных компонентов гемостаза. Это заболевание передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Болеют только мужчины, женщины являются только латентными (скрытыми) носителями дефектного гена, кодирующего синтез белков, отвечающих за коагуляцию: VIII:K и VIII:KAг, VIIIФВ. Ген VIII:K самый крупный ген из всех известных генов человека, состоит из 186 оснований, синтез происходит в лимфоцитах.

В 1980 г. Э. Тадденхемом был выделен VIII фактор человека в чистом виде, состоящий из VIII:К, VIII:КАг, VIII:ФВ. Плазменный VIII фактор является крупномолекулярным белком с массой 19 000 – 24 000 дальтон.

Субъединица VIII:ФВ способствует агрегации тромбоцитов с ристоцетином и их адгезии к поврежденной сосудистой стенке. Синтез VIII:ФВ протекает в эндотелии сосудов. Необходимо отметить, что ген, кодирующий синтез VIII:ФВ, локализован на двенадцатой хромосоме, а ген, отвечающий за кодирование VIII:K VIII:AKг – на Х-хромосоме.

Все дочери больного гемофилией являются кондукторами (т. е. носителями) этого заболевания. Вероятность рождения от таких матерей мальчика, больного гемофилией, составляет 1 : 4 (т. е. у 50% сыновей). Здоровые сыновья не передают болезнь детям. У женщин-носителей в крови при исследованиях имеет место умеренное снижение уровня VIII и XI факторов, кровоточивость, как правило, возникает только при больших хирургических вмешательствах. Редко встречаются «симптоматические носители гемофильного гена» (женщины, которые имеют легкую склонность к кровоточивости). Истинная гемофилия у женщин может быть:

1) следствием того, что мать являлась носителем гемофильного гена, а отец был болен гемофилией;

2) следствием тестикулярной феминизации женщины;

3) если женщина-носитель гемофильного гена имеет синдром Тернера (ХО) или спонтанную мутацию в Х-хромосоме отца.

Известно много случаев гемофилии, не обусловленных вышеуказанными причинами. Такие гемофилии возникают в связи с мутациями в сперматогенезе.

Гемофилии бывают трех типов:

1) гемофилия А (дефицит фактора VIII);

2) гемофилия В (дефицит фактора IX);

3) гемофилия С (дефицит фактора X).

Гемофилия А – самое распространенное заболевание из группы коагулопатий, оно обусловлено генетически деформированным синтезом молекулы фактора VIII, которая приобретает аномальную структуру и извращение функции. Все эти факторы обусловливают клинику заболевания, ведущим симптомом в которой является постоянная тенденция к кровотечениям (склонность). Тяжесть спонтанных кровотечений находится в прямой зависимости от процентного содержания VIII фактора:

1) полное отсутствие VIII фактора (менее 1% от нормального) приводит к тяжелым кровотечениям, гемартрозам с возможной последующей инвалидизацией, глубоким тканевым гематомам;

2) фактор VIII с уровнем от 1 до 5% от нормального обусловливает среднюю тяжесть гемофилии, при которой имеют место тяжелые и длительные кровотечения после минимальных травм, «спонтанные» кровотечения и гемартрозы;

3) при уровне фактора VIII между 5 и 25% от нормального заболевание протекает в легкой форме, характеризуется длительными кровотечениями после небольших травм и хирургических вмешательств;

4) фактор VIII от 25 до 50%. В данном случае кровотечения возникают только после значительных травм и обширных хирургических операций;

5) при содержании 50% фактора VIII и выше повышенной кровоточивости не наблюдается.

Впервые гемофилию можно заподозрить у новорожденных мальчиков с кровотечениями из пуповинной ранки, интрокранеальными кровоизлияниями, кефалогематомами. У школьников необходимо обращать внимание на кровотечения из десен и слизистых, подкожные кровоизлияния. В этом возрасте нередко появляются кровоизлияния в суставы. Чаще всего гемофилия проявляется во второй половине первого – начале второго года жизни.

Клинические явления гемофилии характеризуются гемофилическим типом кровоточивости, т. е. когда кровотечение возникает даже после ничтожных ранений и его долго не удается остановить. В связи с колебаниями уровня факторов свертывания крови течение болезни носит периодичный характер кровоизлияний. Заболевание тяжелее протекает в раннем детском возрасте.