Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Во всяком случае мы должны были бы ожидать повышенного содержания хлора в крови человека и животных. Это опять-таки вопрос, который недавно поставлен на очередь проф. Болдыревым. Мне известно случайное единичное исследование крови на хлор у газоотрявленного и у одного животного — в том и другом случае абсолютное содержание хлора было понижено: первое было произведено спустя несколько дней после отравления, второе — тотчас же после отравления. В обоих случаях было найдено пониженное содержание хлора. Мы не придаем какого-нибудь значения этим единичным исследованиям но, во всяком случае, говорить о перегрузке организма хлором, очевидно, нужно после точного обстоятельного исследования, и тогда уже приступать к нейтрализации его влияниями щелочей.

Патологоанатомическое исследование и на этот вопрос или по крайней мере на часть его отвечает отрицательно: признаков отравления кислотой не констатируется.

Поражение легких. Симптом самый резкий, занимающий центральное место в картине отравления с начала до конца. Относительно него также не существует единства взглядов. По мнению одних авторов, отек легких — следствие разрушения легочной паренхимы — обширный ожог своего рода поверхности дыхательных путей; по мнению других, отек — явление вторичное; третьи, как Андреев, признают преимущественное значение в происхождении отека легких чисто местных изменений в легком, однако не отрицают и участия сердца в происхождении отека легких. Опять-таки признание первого, второго или третьего мнения отражается на терапии.

Представители первого мнения требуют физиологического вливания без предварительного выпускания крови. Болдырев по этому поводу пишет (Врач. — санит. изв. Юго-Зап. фр. Кр. Кр. № 7 стр. 42): «Некоторые врачи высказывали убеждение, что солевые вливания могут увеличить существующий и без того отек легкого, вызывая якобы гидремию. Такой взгляд совершенно не правилен. Для случая отека легких, обусловленного первичной гидремией крови, такое рассуждение верно. Здесь же отек совсем другого происхождения; механизм его совершенно иной; отек вызван не изнутри, не из крови, а, так сказать, снаружи — ожогом дышащей поверхности легкого. Да, кроме того, вливанием жидкости в кровь последняя доводится лишь до нормы, и, может быть, остается даже ниже нормы по содержанию воды, и потому здесь и не может быть гидремии. Поэтому-то введенная в кровь жидкость не будет иметь стремления переходить из нее в ткани легких и усиливать их отек. Я видел благодетельные результаты таких вливаний на тяжело отравленных газами и еще больше слышал о них от многих опытных врачей, лечивших сотни таких отравленных — и далее: кровопускание здесь также мало полезно… и должно быть оставлено…». Проф. Ушинский, наоборот, категорическим тоном предостерегает от вливания физиологического раствора соли.

Далее вопрос об изменении крови. По общему мнению, она «сгущается», усилены вязкость, наклонность к свертыванию, потому она при венесекциях медленно и течет. Но в отношении сгущения тоже существует мнение как раз обратное (Блинчиков).

Далее: вязкость, обогащение тромбокиназой — все те симптомы, наличность которых признается большинством авторов, но о причине их возникновения снова различные мнения. Вызвана ли повышенная свертываемость крови поступлением ферментов из разрушенной легочной ткани, из повреждения форменных элементов крови, повреждения эндотелия сосудов, или она обусловлена изменением соляного равновесия в плазме за счет избытка солей кальция, вычерпнутого из костной ткани циркулирующим избытком хлора? Решение этого вопроса в отражении на терапию дает много возможностей. Возьмем практикуемое некоторыми врачами кровопускание. Если кровь пресыщена тромбокиназой, то большой вопрос: нужно ли делать венесекцию. Если будет сделано кровопускание, то в кровяное русло будет поступать межтканевая плазма, и значит, в первую очередь из обожженных легких, т. е. оттуда, где скопляется масса тромбокиназы.

То же самое нужно сказать и о страдании сердца, центральной нервной системы и т. д. Мы, не будучи специалистами в терапии, обойдем эти вопросы.

Естественно, это не может не отражаться на практической работе врачей, что создает обширное поле для индивидуализации, с одной стороны, а с другой — вводит в терапию значительную долю эмпиризма, пусть в лучшем смысле этого слава.

Мы знаем из истории медицины факты, когда эмпирическая терапия опережала понимание сущности заболевания, и врачебную мысль выводили на истинный путь строгое наблюдение и корректирование статистическими данными. Нам, судя по фазе, в которой находится этот вопрос, необходимо воспользоваться для решения вопросов терапии с практической точки зрения именно статистическим методом. Для этого необходимо выработать общий язык в виде установления номенклатуры и определенных схем для собирания и обработки клинического материала. Необходимо выработать рациональное объективное деление газоотравленных на группы, проводить однообразный постельный режим, тщательно и всесторонне исследовать всеми имеющимися в распоряжении по месту и времени средствами и лицами, организовать правильно секции и отсылать важные органы для микроскопических исследований, завести преемственный терапевтический листок. Тогда терапия, предпринятая тем или иным врачом, может быть учтена в своей целесообразности. Так, для иллюстрации скажу: легко отравленные, не подвергнутые постельному режиму, например в Ковенском лазарете, дали необычайно большой процент функциональных расстройств сердечной деятельности, параллельно с ними группа легко отравленных в приемнике, где постельный режим проводится с большой строгостью, дала ничтожный процент функциональных изменений. Там и тут одинаков был режим гимптоматологической помощи — в одном случае он действовал хуже, в другом лучше. В рамках официального отчета, может быть, этот факт выпал. Много можно привести аналогичных примеров. Процент смертности в наших лечебных учреждениях колеблется между 2,8 и 13,7, и мы совершенно не в состоянии разобраться в этом колебании, как мы уже отметили выше.

Все это приводит к настойчивому желанию ввести общие методы.

Насколько нам известно, в этом направлении пока еще ничего не сделано. Красный Крест сделал попытку и предложил опросный лист в таком виде:

Форма № 10. Составил профессор А. И. Игнатовский

Опросный лист о пострадавших от удушливых газов

Наименование лечебного заведения

Сведения даны с… по 19.. г.

1. Сколько доставлено в госпиталь отравленных удушливыми газами

II. При каких явлениях доставлены больные

1. Какие жалобы в порядке их последовательного развития