Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

На основании нашего материала мы можем сказать положительно о благоприятном действии только интравенозных и подкожных вливаний без выпускания крови, без многочисленных симптоматических средств. К ним мы прибегали в единичных случаях: в этом не чувствовалось и особой нужды.

Непосредственных осложнений в виде отека легких ни после интравенозного, ни после подкожного вливания мы не замечали (равно как и отдаленных осложнений вроде пневмонии, плевропневмонии). Органических нервных явлений наблюдалось среди нашего материала и абсолютно, и относительно меньше, чем в других учреждениях, где введение физиологического раствора не применялось.

Мы берем три учреждения: приемник Красного Креста, 2-й Георгиевский госпиталь и один из военных госпиталей. В этих учреждениях больные находились приблизительно одинаковое время до эвакуации — несколько недель, что чрезвычайно важно в смысле легочных осложнений; далее, в этих учреждениях проводились более или менее широко и под строгим наблюдением воздействия на кровь: в приемнике — внутривенные и подкожные вливания физиологического раствора, в Георгиевском госпитале — венесекции, в одном из военных госпиталей (д-р Стороженко) производились венесекции с одновременным введением подкожно значительного количества солевого раствора — до 900 г.

Если мы сопоставим процент смертности в этих учреждениях, количество осложнений и количество вмешательств, то мы увидим, что теоретический страх перед вливанием физиологического, изотонического раствора соли недостаточно основателен.

Если мы примем во внимание к этому, что больные по тяжести были почти равномерно распределены (приемник — тяжелых 109, легких 141; военный госпиталь — тяжелых 107, легких 72; 2-й Георгиевский госпиталь — тяжелых 26, легких 34), то увидим, что наиболее благоприятный процент был в приемнике и военном госпитале. Пусть это не свидетельствует о преимуществах лечения, но во всяком случае указывает на то, что вливания далеко не так опасны и далеко не обязательно увеличивают отек легких. Это еще раз подтверждает тот факт, что в легких при газоотравлении идет процесс совершенно иной, чем тот отек легких, которому может вредить введение в кровяное русло жидкостей.

Интересно, что мы не видели особо отличных картин изменений в легких у погибшего больного, получившего за несколько часов до смерти (за 12–16 часов) вливание — сравнительно с теми случаями, когда вливаний не делалось.

Далее, мы настаиваем на вливаниях малых по объему (200,0–400,0) и повторных. Первые вливания не должны быть больше 200,0. Они являются как бы пробными. Если бы они оказались тяжелыми, мы составили бы себе план последующей венесекции. Производя же наоборот, — венесекцию и затем обильное вливание — врач, идущий, как и мы, эмпирически, отрезает себе отступление чрезвычайной возможности исправить свою терапию, если она вызвала неблагоприятные симптомы.

Нужно сказать, что при венозных вливаниях мы видели, как правило, поразительно благоприятное действие: целый ряд тяжких симптомов, как одышка, цианоз, крайнее беспокойство или резкое возбуждение, исчезали на глазах. Больной слегка потел и засыпал крепким, спокойным сном. В историях болезни после вливаний очень часты отметки: больной дышит лучше, цианоз проходит, пульс полнее и реже на 10–20 ударов.

О других вмешательствах в виде впрыскивания понижающих свертываемость крови веществ (гирундина, пептона или введения щелочей с целью понизить предполагаемую кислотность (?) крови или введения кислорода с целью поддержать окислительные процессы) мы в данном случае говорить не будем и вернемся к ним по окончании нашей экспериментальной работы по введению О2 в кровяное русло и в подкожную клетчатку. Последний вопрос имеет в настоящее время не только теоретическую, но и практическую важность в связи с учением Конради (Konradi) о газовой гангрене.

Не может быть никакого сомнения в том, что выбор анестезирующих средств в хирургии во время войны и в мирное время совершенно различен. Военно-полевая хирургия предъявляет в этом отношении своеобразные требования. В хирургии мирного времени при решении вопроса относительно методов наркоза мы учитываем целый ряд моментов, соматических и психических, со стороны больного, характер заболевания, мы имеем определенную аппаратуру и, главным образом, время для проведения того или другого метода. Во время же войны, в обстановке военно-полевой хирургии, мы вынуждены отказаться от целого ряда этих условий и сформулировать следующие требования: безопасность в смысле огня, неспособность к взрыву, малый объем и вес и возможная простота применения.

Хотя эти пункты и разделяются многими авторами, однако общего согласованного мнения по этим вопросам не существует. Отдельные авторы считают, что при проведении наркозов в военной обстановке необходимо учитывать главным образом малый объем наркотического вещества и отсутствие опасности взрыва, но в то же время они полагают, что главным средством является эфир.

Упомянутые условия, хотя и строгие, должны быть, по нашему мнению, выполнены целиком. Опыт ПЕРВОЙ мировой войны 1914–1918 гг. дает нам возможность уже вынести некоторые решения в этом отношении. Условия будущей войны и изменения техники должны, несомненно, иметь свое отражение и в применении наркотических средств военно-полевой хирургией. Интересно, что итальянская война в Абиссинии, а еще больше — испанская, показали, что военно-санитарные организации на любом расстоянии от фронта подвержены опасности бомбардировки. Ввиду этого необходимо, чтобы взрывающиеся вещества в большом количестве не находились поблизости от расположения раненых. Точно так же санитарный персонал и материалы должны быть застрахованы от опасности пожара. Кроме того, надо обратить внимание еще и на то, что на войне приходится оперировать при различного рода освещении, а, например, при ламповом освещении опасность взрыва от эфира очень высока.

И опыт прошлой войны, и наши соображения об условиях будущей войны согласованно требуют следующего: обезболивание при хирургических вмешательствах в фронтовой полосе должно быть возможно проще и не требовать слишком много времени. В отношении указанных требований, поскольку речь идет о работе в войсковом районе, мы должны составить определенную шкалу — какие средства нужно применять в первую очередь, во вторую и в третью. Если располагать по этой шкале известные нам анестезирующие средства, то мы должны на первое место поставить общие наркотические вещества как эфир, хлороформ, хлорэтил. На второе место мы должны поставить местную анестезию — как регионарную, так и проводниковую. Что касается вопроса относительно применения газового наркоза в виде закиси азота, то он требует довольно сложной аппаратуры и помещения соответствующей величины. Это обстоятельство заставляет совершенно от него отказаться в условиях военно-полевой обстановки. Точно так же спинномозговая анестезия и анестезия под высоким давлением (по Киршнеру) не могут быть приняты, как правило, в военно-полевой хирургии. В этом отношении очень выгодным является метод проф. Вишневского.