Камиль Бахтияров - Доказательная гинекология и немного волшебства на пути к двум полоскам

Проблема у пациенток с эндометриозом заключается в достаточно поздней постановке диагноза. Эндометриоз успевает прорасти в яичники, уменьшить количество яйцеклеток, вызвать спаечный процесс.

При лечении эндометриоза врач акушер-гинеколог преследует следующие задачи. Первая – это, конечно, удаление очага эндометриоза. Вторая задача терапевтическая – уменьшение интенсивности болей. Также важна профилактика рецидива эндометриоза и онкологическая настороженность.

Первый этап – хирургическое лечение с максимальным удалением очагов эндометриоза и его гистологической верификацией.

В зарубежных странах существуют общепринятые нормы ведения пациенток со сложными формами эндометриоза. В их случаях какие-либо хирургические вмешательства выполняются в специальных учреждениях и только теми хирургами, которые выполняют не менее определенного количества таких операций в год.

NB! Гистологическая верификация – исследование ткани на подтверждение или опровержение онкологического диагноза.

Виды операции, которые мы предлагаем пациенткам с эндометриозом матки, зависят от многих факторов: размеров матки, наличия сопутствующей патологии в полости матки и от формы эндометриоза. Начальная, когда эндометриоидная ткань прорастает на 1–2 мм в мышечную оболочку.

Прорастание эндометрия в мышечную оболочку более чем наполовину толщины стенки матки называется аденомиоз. Он приводит к развитию хронического воспалительного процесса.

Какие существуют виды аденомиоза? Диффузная форма характеризуется распространением эндометриоидных гетеротопий (фрагментов эндометрия) по всем направлениям. Второй вид – узловая форма аденомиоза, характеризующаяся наличием неких отграниченных уплотнений в мышечной оболочке матки. Еще одна форма эндометриоза тела матки – эндометриома. Это структура, подобная эндометриоидной кисте, обнаруживаемая в мышечной оболочке матки.

Сложность операции в том, что во время операции мы до конца не можем определить границу патологического очага. Поэтому зачастую мы иссекаем миометрий, измененный под действием эндометриоза, захватывая здоровую часть ткани. Это достаточно большая операция, которая делается в основном через разрез на животе и матке.

Операция по удалению узловой формы носит название миометрэктомия. Она также характеризуется клиновидным сечением узлов с иссечением части здоровой ткани и получением послеоперационного рубца на матке.

В некоторых ситуациях при узловой форме аденомиоза, когда узел аденомиоза растет в полость матки, а женщине важно сохранить матку и возможность забеременеть, я применяю методику гистерорезектоскопии. Эта методика заключается не в тотальном иссечении слизистой – иссекается только участок узла эндометриоза, который деформирует полость. На этот участок производится воздействие высокочастотным электрическим сигналом, а в послеоперационном периоде назначается гормональная терапия.

Есть еще одна интересная эндоскопическая технология, которая применяется при узловой форме внутреннего эндометриоза тела матки, когда часть узлов деформирует полость матки, а часть узлов выходит за пределы контуров матки снаружи и растет в брюшную полость. В этом случае первым этапом операционная бригада при помощи биполярной электрокоагуляции разрушает узлы эндометриоза, воздействуя на их зоны роста, но не убирая целиком.

NB! Биполярная электрокоагуляция – электрохирургия, ток в которой течет только между браншами (секциями) рабочего инструмента.

Второй этап операции заключается в удалении узлов эндометриоза, которые деформируют полость матки. Главное в этом этапе – помнить о том, что в полости матки должен остаться эндометрий. Чем большее количество эндометрия останется, тем ниже риск синдрома Ашермана (внутриматочных спаек) и выше вероятность восстановления эндометрия в том участке, где был иссечен узел аденомиоза. После операции пациенткам также назначается гормональная терапия для нормализации цикла. В зависимости от степени тяжести эндометриоза это могут быть оральные контрацептивы на ранних стадиях, производные гормоны желтого тела (прогестероны) или препараты, которые вызывают искусственную менопаузу – при запущенных стадиях, чтобы предотвратить рецидив заболевания.

NB! Синдром Ашермана – развитие в полости матки спаечных процессов, которые деформируют и сужают ее просвет.

Об операции по удалению эндометриомы я расскажу через историю моей пациентки. Назовем ее Лариса.

Ларисе было 26 лет, когда она пришла ко мне на прием. Вид ее матки вызывал ужас у врачей акушеров-гинекологов. Действительно, ультразвуковая картинка смотрелась достаточно зловеще: на фоне нормальной матки в мышечной оболочке определялось образование круглой формы. Это и была эндометриома. Я выполнил Ларисе миометрэктомию. Образование было иссечено и отправлено на гистологическое исследование. Операция выполнялась открытым способом, на иссеченный участок мышечной оболочки были наложены мышечно-мышечные и серозно-мышечные швы. Сформировался полноценный рубец. После операции я рекомендовал Ларисе контрацепцию в течение 10 месяцев. После окончания этого срока Лариса забеременела. Я достаточно тщательно наблюдал ее во время беременности. В первую очередь, оценивая состояние рубца. На 38-й неделе беременности Ларисе благополучно была выполнена операция кесарева сечения. У нее родился здоровый ребенок.

Итак, внутренний эндометриоз тела матки у нерожавших женщин представляет достаточно серьезную проблему. Я описал существующие оперативные технологии, которые позволяют решить некоторые вопросы. Естественно, не всегда после наших операций наступает беременность. Нужно учитывать множество факторов, но именно хирургическое лечение в сочетании с гормонами в послеоперационном периоде приводит к максимальной реабилитации пациенток и их подготовке к желанной беременности.

Выбор того или иного метода лечения зависит от возраста, статуса фертильности, характера и тяжести симптомов, а также переносимости лечения. Не все пациентки могут переносить жесткое гормональное лечение. У кого-то могут быть проблемы со свертывающей системой крови. Кто-то может страдать от проблем с весом. Также должны учитываться приоритеты самой пациентки, потому что (так бывает!) кто-то сразу заявляет о том, что категорически против гормональной терапии. Однако при любой тактике лечения мы должны придерживаться общего принципа: лечение должно быть максимально бережным для сохранения фертильности. При отсутствии эффекта от лечения, но при желании женщины иметь детей, пациентку нужно своевременно отправить на вспомогательные репродуктивные технологии.