Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Доктор Иоаннидис призывает не слишком полагаться на выводы рандомизированных контролируемых исследований, потому что они не отличаются масштабностью, неизбирательны (то есть измеряют сразу несколько показателей), имеют туманно сформулированные цели и зависимы от источников, которые извлекают выгоду из определенных результатов. Причем все упомянутые факторы не проявляются по отдельности; они взаимодействуют и совместно влияют на достоверность выводов. Порой думающему и критически мыслящему доктору приходит в голову: а могут ли доступные данные подтвердить хотя бы «может быть», не говоря уже об однозначных ответах «да» или «нет»? И он изучает существующие сведения и использует их, но никогда не забывает, что при этом может ошибаться.

Иоаннидис также делает парадоксальный вывод: «Чем больше страстей разгорается вокруг какой-то научной области (при том что количество таких областей постоянно расширяется), тем менее вероятно, что результаты исследований будут верными». Он утверждает, что в быстро развивающихся сферах исследователи стремятся поскорее опубликовать позитивные результаты, чтобы стать первооткрывателями каких-то истин, и потому преуменьшают негативные результаты (то есть занижают их показатели). Это приводит к тому, что первоначальные выводы впоследствии либо не могут быть продублированы, либо требуют модификации, либо вообще оказываются несостоятельными.

Итак, прежде чем молиться на новые научные данные, хороший врач вспоминает знакомые ему описания медицинских открытий, восприятие которых проходит через три этапа: «Вот это да!», «Ну и что?» и «Так-то оно так, но…» Это так называемый цикл ажиотажа, известный также как цикл хайпа (см. график 3).

«Вот это да!» — самая заманчивая фраза для ученых (так же как для журналистов и субсидирующих исследования организаций), где преобладает восторг от результата. Но с той же неизбежностью, как день сменяется ночью, вскоре наступает разочарование («Ну и что?»), а затем оказывается, что на практике все обстоит не так уж и здорово («Так-то оно так, но…»). Клиническая ценность новой информации, даже если она дает результат, почти никогда не соответствует тем обещаниям, которые заявлены изначально.

Итак, вы начинаете понимать, почему нужно стремиться попасть к хорошему врачу. Такой доктор внимательно следит за новшествами, но его не ослепляют сенсационные заявления, и он оценивает критическим взглядом любой источник информации, прежде чем привлекает ее в помощь, чтобы посоветовать вам правильный подход к своему здоровью.

Рандомизированные контролируемые исследования приносят научные факты, но есть много заболеваний, которые таким образом не изучаются. И если вы страдаете от одного из них, то, спрашивается, на каком же основании тогда вам с вашим врачом выбирать образ действий? Единственный выход — обратиться к менее надежным свидетельствам — сравнить результаты неконтролируемых, нерандомизованных исследований с имеющимися сведениями об их применении на практике или рассмотреть неподтвержденные сведения. К «экспертным» мнениям, клиническим наблюдениям и расхожим представлениям стоит прибегать в последнюю очередь. (Как говорится в старом анекдоте, врачи склонны переоценивать свой клинический опыт: так что «по моему опыту» означает один случай, «неоднократно» — два случая, а «всегда» — три.) Мы уже упоминали, что суждения телевизионных звезд, спортсменов и других заметных персон, не имеющих специальных знаний (отсутствие которых часто компенсируется беспрестанным появлением на телевидении и в других публичных местах), надо напрямую игнорировать; такие точки зрения вообще не являются медицинским доказательством.

Когда аналитики из «Кокрейновского сотрудничества» рассматривают какую-то тему, они принимают во внимание доказательства любого уровня, стараясь достичь в своих обзорах согласия экспертов; однако зачастую добиться этого не получается. Так, например, в 2007 г. они изучили 1016 исследований и лучшее, что смогли сделать в 49 % случаев, — это дать заключение не «да» и не «нет», а «может быть»; нередко они рекомендуют провести новые исследования. И это эксперты! Для многих заболеваний просто нет ясных и окончательных ответов, подходящих каждому пациенту. И так, скорее всего, будет всегда, потому что исследования приходится проводить на людях, а люди, как известно, изменчивы и непредсказуемы. Это позволяет вам и вашему врачу рассматривать имеющиеся данные применительно к вашему организму; это дает вам лучший шанс поправить здоровье.

А как насчет воспроизводимости? Является ли она критерием надежного доказательства? Суровые ученые говорят: забудьте о любых научных результатах, которые не могут повторить другая лаборатория или другой исследователь. Но, учитывая, что большинство ученых не выдумывают результаты испытаний (некоторые все-таки занимаются фальсификациями, но рано или поздно их уличают), — как можно провести тот же эксперимент, в точности как он описан кем-то другим, и получить иной результат? Хороший врач знает, что это, как ни удивительно, происходит постоянно. Причина в том, что биология, в особенности биология человека, так сложна, что невозможно разработать эксперимент, в котором не будет «неизвестного неизвестного» (спасибо, мистер Рамсфелд). Исследователи делают все возможное, чтобы убедиться, что в тестовой и контрольной группах все одинаково, кроме препарата, который испытывается, но абсолютно уверенным быть никогда нельзя. Биология — это вам не чистая математика или квантовая физика. Она изучает человека во всей его неоднозначности. Каким в момент эксперимента было атмосферное давление? В какой фазе находилась Луна? В какое время года проводилось исследование? В какой точке Земли располагалась лаборатория? Каков был источник реагентов? Если испытания проводились на женщинах, то принимались ли во внимание дни менструального цикла? Каково было эмоциональное состояние испытуемых? Не происходили ли в мире во время исследования какие-либо значительные события? Не перенесли ли некоторые из испытуемых трагедий — недавно или в прошлом? Где жили участники эксперимента и в каких условиях? Все ли обстояло благополучно в этот период в их семьях? Не придерживались ли они какой-либо причудливой диеты? Не принимали ли лекарства или наркотики? Даем голову на отсечение, что опубликованные отчеты об исследованиях, которые изучает ваш врач в поисках подходящего вам лечения, не учитывают многие из этих нюансов. А ведь каждый из ответов мог повлиять на результат испытания и, соответственно, важен для принятия правильного решения относительно вашего лечения!