Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Хороший врач знает, что отказ от вакцинации делает ребенка беззащитным перед многими недугами и угрожает возвращением эпидемий уже почти уничтоженных инфекционных болезней. Ему также известно, что мнения знаменитостей по поводу медицины бесполезны, а то и вредны . Он убедит вас не поддаваться очарованию звезд, не попадаться на удочку беспринципных болтунов и не принимать неразумных решений относительно здоровья. В частности, толковый врач сделает все возможное, чтобы вы привили своего ребенка. Такой доктор всерьез сомневается в общеизвестных истинах и со здоровой подозрительностью относится к фактам, пусть даже и «очевидным», поскольку знает, какова природа медицинских данных.

Доказательная медицина призвана спасать врачебную практику из омута мифов, фольклора, ложных представлений и расхожих мнений и вносить в нее строгость и последовательность. С мотивами спорить трудно, но как вы и ваш врач узнаете, чему из множества свидетельств можно верить? Как отличить мнимые факты от подлинных?

В медицине, как и во всех других сферах жизни, каждый вопрос имеет три ответа: «да», «нет» или «может быть». Лекарство (или операция, или любая медицинская процедура) либо помогает, либо не помогает, либо в пользу определенного ответа не имеется достаточных свидетельств. А возможно, просто нет тщательно проанализированных данных, или они вообще отсутствуют. Старое изречение «отсутствие доказательств не является доказательством отсутстви я » [79] Carl Sagan. Cosmos. Brainy Quote http://www.brainyquote.com/quotes/quotes/c/carlsagan589698.html . полностью приложимо к медицине — оно намекает на необходимость хорошо подумать, прежде чем останавливаться на каком-то догматическом ответе. В основе упоминавшейся уже ранее превосходной книги Нассима Николаса Талеба «Черный лебедь» лежит именно эта идея. Один-единственный черный лебедь опроверг предыдущие представления о том, что все лебеди белые. И вы никогда не знаете, не маячит ли где-то вдали еще не открытое исключение из правил (по выражению Дональда Рамсфелда, «неизвестное неизвестное»), которое перевернет ваш бесспорный, железный факт с ног на голову.

Хорошо осознавая, что не все «доказательства» равноправны, толковый врач является неотступным критиком медицинской догмы. Он уделяет особое внимание источнику информации. Один из самых ценных ресурсов — «Кокрейновское сотрудничество».

Когда шотландский врач Арчибальд Кокрейн [80] Hriday Shah, Kevin Chung. Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine. Plastic and Reconstructive Surgery , 124:982–988, 2009. во время Второй мировой войны находился в плену у немцев и ухаживал за узниками концлагерей, он ясно осознал, насколько ничтожны данные, на которые опирается медицина. Кокрейн считал, что для выбора правильного лечения нужно поменьше ориентироваться на домыслы и народные поверья, а собрать побольше строго научных фактов. Забота о тщательно проведенных и контролируемых исследованиях на людях на всю жизнь стала его raison d’être {6} 6 Смыслом существования ( фр. ). . В книге 1971 г. «Эффективность и результативность: Некоторые размышления о здравоохранении» (Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services) [81] AL Cochrane. Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services . Nuffield Provincial Hospitals Trust, London, 1973. он красноречиво доказал необходимость контролируемых испытаний методом случайной выборки, и эта настойчивая инициатива в конце концов привела к образованию международной некоммерческой организации, носящей его имя. Сегодня «Кокрейновское сотрудничество» признано по всему миру первоочередным источником критической оценки медицинских практик.

Учитывая историю возникновения организации, неудивительно, что она считает рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) [82] A Levin. The Cochrane Collaboration. Annals of Internal Medicine, 135:309–312, 2001. лучшим доказательством, золотым стандартом, и большинство специалистов согласны, что такие испытания действительно наиболее показательны. В ходе РКИ группам людей с определенными заболеваниями дают либо тестируемые препараты, либо плацебо. Кто что получает, выбирается совершенно случайно (такой метод называется двойным слепым исследованием, поскольку ни сами пациенты, ни врачи, проводящие исследование, не знают, принимает конкретный больной лекарство или плацебо). Количество испытуемых определяется заранее, и (во избежание непредвиденных ситуаций) эксперименты должны быть завершены с тем же количеством пациентов, прежде чем основной код, показывающий, кто принимал какой препарат, будет раскрыт и статистики проанализируют результаты. Это лучший из возможных механизм проведения исследований, исключающий нечестные ответы и даже подсознательную предвзятость со стороны врачей.

Таким образом, самые надежные доказательства получаются в итоге систематической оценки всех релевантных рандомизированных контролируемых исследований (при условии что их несколько, и чем больше, тем лучше) в той или иной области с установленной степенью достоверности (статистической точности) выводов. Эксперты Кокрейна изучают проекты исследований на предмет потенциальной необъективности. Они рассматривают выраженность любого эффекта: действительно ли результат, принятый статистиками как положительный, достаточно значителен, чтобы оказать существенное воздействие в реальной врачебной ситуации; статистическая значимость не обязательно совпадает со значимостью биологической. Однако наряду с этим нельзя сбрасывать со счетов вопросы, связанные с финансированием исследования. К сожалению, есть примеры, когда заинтересованные спонсоры оказывают непозволительное влияние на публикуемые сведения. Так что безоглядно доверять нельзя даже РКИ.

Итак, хороший врач считает обзоры «Кокрейновского сотрудничества» своей настольной книгой. Но, с другой стороны, он также читал опубликованную в 2010 г. в журнале Atlantic статью под названием «Ложь, наглая ложь и медицинская наука» (Lies, Damned Lies and Medical Science) [83] David Freedman. Lies, Damned Lies, and Medical Science. The Atlantic , November 2010. , где рассказывается о работе статистика Джона Иоаннидиса, директора Стэнфордского исследовательского центра профилактики. В статье говорится: «Иоаннидис и его команда снова и снова, самыми различными способами показывают, что многие выводы, которые публикуют авторы исследований в области биологии и медицины… недостоверны, преувеличены и часто откровенно ложны». Иоаннидис считает, что 90 % опубликованных медицинских данных, на основании которых врачи принимают решения о способах лечения, могут быть ошибочными. Доктор Иоаннидис не доверяет РКИ, по крайней мере тому способу, каким по большей части проводятся такие исследования. Благодаря таким людям, как он, многие врачи сомневаются в медицинских данных, а это очень важно.