Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Есть и другие причины, почему значительная часть информации о вашем здоровье и конкретном заболевании, которой вы доверяете, может быть неверной. Одна из них — та, что люди склонны подпадать под очарование наблюдательных исследований — то есть таких, которые связывают два явно не связанных между собой факта или события. Каждый день в прессе появляются новые сенсации. Лекарства от изжоги вызывают деменцию! Кофе провоцирует рак поджелудочной железы! Женщины, которые завтракают хлопьями, чаще рожают мальчиков! Все эти «открытия» могут даже быть основаны на строго научных наблюдениях, но ни одно из них не доказано.

Стэнли Янг, заместитель директора по биоинформатике Американского национального статистического института, и его коллега Алан Карр выделили 12 статей, описывающих наблюдательные исследования, результаты которых впоследствии были протестированы методом РКИ [84] Stanley Young, Alan Karr. Deming, data, and observational studies: A process out of control and needing fixing. Significance, pp. 116–120, September, 2011. . И что, вы думаете, выяснилось? Ни одно из более критических испытаний не подтвердило выводы наблюдений, а в пяти случаях результаты фундаментальных исследований оказались прямо противоположными изначально заявленным. Отсюда следует мораль (на которую мы намекали в предыдущих главах): не доверяйте наблюдательным исследованиям, которые демонстрируют зависимость между двумя какими бы то ни было переменными величинами. Люди по цепочке передают друг другу ведро на пожаре, и тут же начинается отлив. Два справедливых наблюдения — люди черпают воду из океана, и вода отступает от берега — могут быть и не связаны между собой. Помните об этом.

Иногда события происходят, потому что кто-то считает, что так должно быть, или даже потому, что кто-то хочет, чтобы они случились. Из разнообразных наименований этого феномена (эффект плацебо, Хоторнский эффект) нам больше всего нравится эффект Пигмалиона [85] Stephen W. Draper. The Hawthorne, Pygmalion, Placebo and other effects of expectation: some notes. http://www.psy.gla.ac.uk/~steve/hawth.html . . Здесь отсылка не к пьесе Бернарда Шоу, а к мифологическому кипрскому скульптору (из «Метаморфоз» Овидия), который изваял женщину из слоновой кости и был так очарован ею, что больше не смотрел на реальных женщин. Он принес жертву Афродите, желая получить невесту, «живое подобие моего изваяния», и скульптура ожила. Эффект Пигмалиона — это результат, определяемый исключительно ожиданиями (или желаниями) испытуемого. Существует масса примеров. Есть также множество исследований, показывающих реальный психологический эффект сахарной пилюли (эффект плацебо) и выраженный эффект, проистекающий исключительно из того факта, что испытуемые знают: за ними наблюдают (Хоторнский эффект). И это не воображаемый результат и не фокус. Все происходит на самом деле!

Но являются ли эти эффекты, связанные больше с условиями эксперимента, чем с действием тестируемого препарата, обоснованными медицинскими доказательствами? Если вы верите в то, что вам помогает лечение, не имеющее очевидного научного объяснения, и вам действительно становится лучше, что скажет на это хороший врач, не враждебный к неопределенности? Вероятно, он не станет возражать! Мы не понимаем многого, что оказывает целительное действие. Долгое время врачи прописывали, а пациенты принимали мегатонны аспирина, не зная, что он сдерживает образование простаноидов — биохимических веществ, ответственных за возникновение боли и воспаления. Когда это выяснилось, врачи начали рекомендовать аспирин уже со знанием дела, но его эффективность от этого не повысилась.

Хороший доктор считает себя ученым от медицины, то есть увереннее всего чувствует себя, принимая решения, основанные на убедительных, подтвержденных экспериментально доказательствах. Но он не перестает учиться и никогда не прекращает задавать вопрос «почему?». Он осознает, что из человеческого опыта можно извлечь важные уроки. Есть две сферы, в которых он внимательно присматривается к прагматическим доказательствам : восточная традиционная медицина и результаты повседневной практики, сопоставленные с результатами клинических испытаний.

Методы восточной традиционной медицины используются на протяжении столетий миллионами людей, которые верят в их эффективность, даже если сознание европейца с трудом воспринимает объяснение их действенности. Опирающиеся на науку врачи считают, что, прежде чем вводить их в одобренный руководством здравоохранения профессиональный медицинский инструментарий, любые такие практики должны быть проверены в ходе тщательно разработанных клинических исследований. Это общее правило. При всем при том врач, не чуждый неопределенности, знает, что даже качественные клинические испытания, продемонстрировавшие отрицательный результат, в некоторых обстоятельствах не исключают возможности терапевтического эффекта. Допустим, вы применяете какое-то народное средство, не получившее признания официальной медицины, и уверены, что вам в результате становится лучше. Если это безвредно и не входит в противоречие с вашим основным лечением, хороший врач, скорее всего, не будет вам мешать. Таким образом вы начнете видеть целительную силу неопределенности. Иногда понимание врача, что он чего-то не знает наверняка, оказывается весьма благотворным.

Вторая сфера, где возникают проблемы с прагматическими доказательствами, — различие между испытуемыми в рандомизированных проспективных клинических исследованиях и пациентами, наблюдаемыми в реальной медицинской практике. Сам факт, что план клинического эксперимента требует сфокусироваться на определенном заболевании, чтобы минимизировать любые сторонние симптомы, означает, что люди, принимающие участие в исследовании, отличаются от пациентов поликлиник, предъявляющих многочисленные жалобы на здоровье.

Осознание этой проблемы породило новую область прагматических клинических исследований [86] Explanatory and pragmatic research. Open Philanthropy Project . http://www.openphilanthropy.org/explanatory-and-pragmatic-research . . Замысел прост — протестировать терапию в реальных условиях, на пациентах, которые имеют сопутствующие заболевания, способные повлиять на результат. В такие испытания включается буквально любой человек с изучаемым заболеванием, независимо от того, каким еще недугам он подвержен. Вопрос в том, совпадут ли результаты испытания на тщательно отобранных участниках с результатами наблюдений среди обычных больных, встречающихся в повседневной медицинской практике? Если нет, то прагматический исследователь может сделать вывод, что данные, полученные в итоге первого исследования, интересны, но бессмысленны в применении к более сложным пациентам, которые приходят на прием к врачу.