Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

По крайней мере с начала XX века большинство практикующих врачей в США пытаются основывать свою заботу о пациентах на лучших научных данных. Вплоть до недавнего времени (последних тридцати с небольшим лет) каждый врач обязан был отыскать всю имеющуюся медицинскую информацию, совместить ее со своим личным опытом и на основе этого выбрать курс лечения для конкретного пациента. Как можно догадаться, это приводило к тому, что методы разных врачей существенно отличались друг от друга в зависимости от того, насколько усердно доктор разыскивал сведения и как интерпретировал их в контексте своего клинического опыта и особенностей больного.

Руководители здравоохранения осознавали этот разнобой и, полагая, что более широкий и более скрупулезный анализ данных и повсеместный доступ к его выводам улучшат медицинскую систему, инициировали в 1960-х гг. официальную программу доказательной медицины, которая развивалась в последующие три десятилетия [171] David Eddy. The origins of evidence-based medicine — a personal perspective. Virtual Mentor , 13: 55–60, 2011. . Сейчас эта полностью сложившаяся программа имеет много структур. Есть определенные правила для оценки достоверности сведений. Доступные данные, взвешенные на предмет научной строгости, затем используются экспертами для составления клинических рекомендаций. Целые организации работают над изучением специальной литературы и созданием документов, дающих врачам рекомендации, что делать во многих клинических случаях. Национальный центр нормативной документации ведет базу данных, где содержатся рекомендации, которые, как предполагается, должны оказывать влияние на врачебную практику [172] Dan Mendelson, Tanisha Carino. Evidence-based medicine in the United States — de rigueur or dream deferred? Health Affairs, 24:133–136, 2005. . Эта база данных описывает порядок действий в более чем тысяче конкретных клинических ситуаций.

Помнится, еще президент Гарри Трумэн, жалуясь на распространенную тенденцию экономических советников уходить от четкого ответа («с одной стороны… но с другой стороны…»), мечтал об «одностороннем» экономисте [173] Paul Krugman. The Economist , November 13, 2003. . Не угрожает ли доказательная медицина нейтрализовать наших врачей, ограничив им обзор и создав иллюзию уверенности, которая не подтверждается фактами, и, таким образом, минимизировать роль врачебных клинических решений? Некоторые люди именно так и считают; доказательная медицина оклеветана, названа «несоответствующей современной науке, теоретически ненадежной, практически неосуществимой и ошибочной в применении», «упрощенческим сборником абстрактных рецептов, оправданием нежелания думать», которое способствует «обесцениванию роли врача» [174] Stephen Hicke, Andrew Hickey, Leonardo Noriega. The failure of evidence-based medicine? European Journal for Person Centered Healthcare, 1:69–79, 2012. .

Хороший доктор с этим не согласен. Он не воспринимает рекомендации, основанные на научных изысканиях, как строгие директивы; он прекрасно знает о существовании неопределенности и не беспокоится об этом. Но всегда начинает с доступных данных.

А как насчет обучения медицине? Есть ли опасность, что медицинские эксперты будут оказывать давление на процесс подготовки врачей? Доказательная медицина — это краеугольный камень большинства современных программ обучения. Загляните в любой день в любое отделение любого академического медцентра, и вы обязательно услышите это выражение не один раз. Значит ли это, что интеллектуальная часть медицины движется в сторону полной автоматизации, а от врачей в будущем потребуется только работать за компьютером, читать указания экспертов и выписывать рецепты?

Хороший доктор был не согласен с этим даже в студенческие годы, и собственный опыт практической медицины продолжает удивлять его необходимостью иметь дело с загадкой человека, когда он пытается применить научные данные к реальным пациентам. Ему повезло, и во время долгого периода учебы и стажировки ему встретились учителя и старшие товарищи — образцы для подражания, — которые не только понимали, что делают и почему, но и проявляли искренний интерес к людям, ради которых работали. Он многому научился у этих наставников.

Практикует ли наш хороший врач доказательную медицину? Несомненно, но его образ действий не обрадует тех, кто пытается устранить из медицины всякую неопределенность. Наш доктор обращает пристальное внимание на цифры, но они не управляют им; он не приверженец статистики. Он с большим уважением относится к тщательным научным исследованиям и к надлежащему анализу их результатов, но, так же как Атул Гаванде, знает, «что ничто и никогда не решено окончательно, а все знания отражают лишь предполагаемую картину» [175] Atul Gawande. The mistrust of science. The New Yorker , June 10, 2016. . Он в курсе, что медицинские заключения, даже самые твердые, часто неточны, и потому не всегда следует рекомендациям «экспертов». Такой врач мирится с неопределенностью, и это отражается на его решениях. Разновидность доказательной медицины, которую он практикует, требует не только знания, но и понимания научных данных в полном контексте того, что известно, а что нет, и в применении к конкретному уникальному человеку. Хороший доктор лечит не экспертов. Он лечит вас ! Если ваш случай совпадает с тем, что предсказывают эксперты, прекрасно. Если нет — к черту экспертов!

Итак, ваш хороший доктор не поддастся тирании экспертов, которые обобщают научные данные и пишут клинические рекомендации. Но как насчет других экспертов, тех, что занимаются коммерческой стороной дела? Развитие американской медицины, превращение ее в масштабную индустрию и мощный экономический двигатель привлекли в эту сферу деятельности массу экспертов немедицинского профиля (менеджеров, экономистов, специалистов по организации труда, системных дизайнеров и проч.), чья цель — организовать работу врача и руководить его деятельностью, следя зорким глазом за тем, какую прибыль он приносит. Здравоохранение становится продуктом, вроде промышленного изделия, и от практик, используемых для повышения прибыли в промышленности, ждут того же результата и применительно к медицине. Подобный подход, наряду с прочими требованиями, не имеющими отношения к нуждам пациента, и привел к ограничению времени приема до 15 минут на одного пациента. Надо повысить финансовую эффективность работы врача? Эксперты говорят: да плёвое дело — просто ускорьте конвейер. Заставьте доктора принимать больше пациентов за единицу времени (то есть сократите время, уделяемое каждому пациенту).

Но такой подход не работает в медицине и в обозримом будущем работать не будет. Здравоохранение — не продукт, по крайней мере не в том смысле, как на производстве. Думающим доктором движет не размер прибыли, а здоровье и благополучие пациентов, и ради этого он готов трудиться и лучше, и упорнее. В основе этого типа медицины лежат личные взаимоотношения между врачом и вами. Вы обращаетесь к доктору не для того, чтобы купить продукт, а ради сложного процесса лечения и исцеления, который состоится только в случае сочетания лучших достижений медицины и искренней заботы о вас как о человеке. Финансовые стимулы могут изменить поведение многих врачей, что оборачивается вредом для пациента, а для предприимчивых людей есть более простые способы зарабатывать деньги. Жадность никак не согласуется с мотивами, руководствуясь которыми большинство незаурядных людей пришло в медицину. Медицина, основанная на извлечении материальной выгоды, не сделает вас здоровее и надолго не привлечет верного своему делу врача. Хороший доктор не может вечно подчиняться тирании экспертов по бизнесу.