Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

А аппараты видят только то, что ищет доктор. В зависимости от того, что он обследует и как, даже самый точный прибор может пропустить серьезный диагноз, который способен установить врач в процессе тщательного осмотра.

Врач и писатель Сандип Джахар вспоминает случившуюся с его отцом историю, которая прекрасно иллюстрирует данное утверждение [166] Sandeep Jauhar. The decline of the physical exam in modern medicine. Pacific Standard , July 2, 2014. https://psmag.com/the-decline-of-the-physical-exam-in-modern-medicine-ba64c8d8bd4b#.irdubkcv1 . . Отца доктора Джахара забрали в больницу из-за покалывания в левой руке. Опасаясь инсульта, невролог назначил ему КТ мозга, что было стандартной процедурой, и потом МРТ головы, что тоже нормально. Невролог положил пациента в отделение и ничтоже сумняшеся стал лечить его разжижающими кровь препаратами. Чтобы исключить наличие тромба, который мог оторваться и попасть из сердца в мозг, сделали также эхокардиограмму, УЗИ шейной артерии и вереницу других дорогостоящих исследований, которые никаких патологий не выявили. Через некоторое время пациенту стало лучше, и его отправили домой, снабдив кучей лекарств и рекомендацией прийти на повторный прием к неврологу. Через 3 дня симптомы снова обострились, но теперь мистеру Джахару стало хуже прежнего. Его снова госпитализировали и сделали стандартную КТ. Наконец медсестра заметила, что, когда она просит больного повернуть голову определенным образом, это усиливает покалывания в руке, от которых он страдал все это время. Несколько врачей подтвердили это наблюдение и поставили диагноз «ущемление шейного нерва», которым и объяснялись симптомы. Высокотехнологичные исследования стоимостью $20 000 оказались совершенно ненужными, когда медики внимательно присмотрелись к реакции пациента на простое физическое действие и смогли обнаружить проблему.

Хороший врач знает по личному опыту, что внимательное наблюдение иногда эффективнее передовых технологий. И проводит осмотр только с помощью своих ушей, глаз и рук в приватной обстановке собственного кабинета, без привлечения сложного оборудования. Он доверяет своим органам чувств, но одновременно осознает и ограниченность их возможностей, а потому использует аппараты там, где это уместно. Но у него есть строгое правило: всегда начинать с тщательного физикального обследования. Это можно назвать правилом золотого стетоскопа . И себе он может объяснять его следующим образом:

«Обучение профессии, которую я выбрал, — это процесс, а не акт… как говорится, подарок на всю жизнь. Однако после всех этих лет я каждый день узнаю что-то новое, часто из неожиданных источников и когда меньше всего этого ожидаю. Опыт, который поначалу кажется незначительным, остается со мной. Например, всякий раз, когда я встречаюсь с пациентом, правило золотого стетоскопа, впечатанное в мой мозг как символ важности тщательного врачебного осмотра, напоминает о себе. Мой старый профессор, доктор Образчик, откровенный женоненавистник, хоть и являлся личностью не слишком привлекательной, однако у него было что почерпнуть. Он всегда носил с собой стетоскоп, и я научился у него азам физикальной диагностики. Усвоил не только как ее проводить, но и то, что практика в этом деле очень ценна. „Никогда не забывайте про золотой стетоскоп, — говаривал профессор, размахивая предметом своей гордости и отрады. — Ничто в вашей работе не может быть важнее, чем осмотр, ощупывание и выслушивание пациента“. Я помню его занятия, словно они были только вчера; правило золотого стетоскопа я буду помнить всю жизнь».

Даже если вдумчивый врач потратил время и силы на полное и тщательное физикальное обследование и не обнаружил у вас никаких отклонений от нормы, он все-таки не считает, что провел осмотр зря. Ведь вам обоим надо лучше узнать друг друга, чтобы выяснить, как поддержать ваше здоровье или вылечить имеющиеся недуги. По-хорошему это значит, что вы должны установить взаимоотношения. Как и многие отношения другого рода, эти имеют свои парадоксы: они интимные, но предполагают дистанцию, откровенные, но с сохранением секретов, заботливые, но прагматичные. И наложение рук , физический контакт доктора и пациента, — важная часть этого процесса. Он не только показывает, что происходит в организме , но и служит неким ритуалом, предоставляющим основания для этих взаимоотношений.

Врач из Стэнфорда и автор книг Абрахам Вергезе говорит: «Когда один человек (пациент) ищет помощи у другого и открывается ему, а потом — невероятное дело — раздевается и позволяет прикасаться к своему телу, это выглядит совершенно как ритуал… основополагающий для установления отношений между врачом и пациентом» [167] Richard Knox. The fading art of the physical exam. NPR Morning Edition , Sept 20, 2010. http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=129931999 . . Думающий врач знает, сколь велико значение ритуала, и каждый раз, когда осматривает человека, снова отмечает, насколько важен этот опыт для правильных отношений с больным. Ведь поэтому он и выбрал медицину из множества других, исключительно интеллектуальных карьерных возможностей; он хотел научиться лучше понимать людей и облегчать их участь. Именно это до сих пор приносит ему наибольшее удовлетворение от работы. И поэтому вам нужно, чтобы в случае необходимости врач прикасался к вам. Вот как мог бы рассуждать хороший доктор об этом ритуале:

«Еще я узнал на собственном опыте (в университете меня этому не учили), что физикальное обследование проводится не только с целью обнаружить какую-либо патологию. Пациенты приходят ко мне в кабинет, ожидая, что сядут рядом со мной, подробно расскажут о своих болячках, а потом я попрошу их раздеться и проведу пальпацию. Они рассчитывают на это, потому что это непременный ритуал, неотъемлемая часть знакомства врача и пациента. Когда этот ритуал закончен, новый пациент и я уже связаны особым образом, независимо от того, выявил ли мой осмотр какие-то существенные проблемы со здоровьем. Если все идет как положено, то мы закладываем фундамент для таких отношений, которые необходимы для нашего сотрудничества ради наибольшего благополучия этого пациента.

В этом ритуале нет ничего волшебного, мистического или шаманского. И он не проводится автоматически. Я не просто совершаю какие-то действия, но делаю это с особым вниманием. Робот так не сможет! Я не вижу противоречий между многовековым эффективным ритуалом и своей ролью клинического врача, практикующего доказательную медицину. Мы оба, я и мой пациент, люди, а людям нужны ритуалы. С их помощью мы крестимся, женимся, вступаем во взрослую жизнь, переходим из этого бренного мира в загробный. Ритуалы делают связи с другими людьми и даже с Богом — брачные церемонии, молитвы, богослужения, причастие — более впечатляющими. Поэтому когда я решаюсь наладить контакт с другим человеком в искренней попытке позаботиться о его здоровье, то обязан не только воспользоваться лучшими достижениями медицины, но также наложить на него руки. И оба мы от этого выиграем».