Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Иногда жизни спасают при помощи вмешательств, которые на первый взгляд кажутся экстравагантными. Хирург из Колорадского университета Бен Айсман и его коллеги, вероятно, знали в 1958 г., что тысячу лет назад китайцы пили так называемый «желтый суп» против кишечных расстройств [156] Claran Kelly. Fecal microbiota transplantation — An old therapy comes of age. The New England Journal of Medicinе , 368: 474–475, 2012. . Но исследователи из Колорадо определенно не ведали причин возникновения псевдомембранозного колита (позднее выяснилось, что возбудителем является бактерия Clostridium difficile — C. diff ) — тяжелого заболевания, обычно плохо поддающегося даже лечению антибиотиками. И не имели представления, что произойдет, если пересадить каловые массы здорового человека в нижние отделы кишечника больного, страдающего этим недугом. Однако им было известно, что стандартная терапия не помогает четверым их пациентам с псевдомембранозным колитом, и, если что-нибудь не предпринять, те, скорее всего, умрут. Надеясь, что какие-то микроорганизмы в фекалиях здорового человека нейтрализуют вредные бактерии в кишечниках больных, в 1958 г. Айсман и его группа провели трансплантацию фекальной микробиоты (ТФМ) всем этим пациентам, находившимся в критическом состоянии. Этот эксперимент описан в статье под названием «Фекальная клизма как вспомогательное средство при лечении псевдомембранозного колита» (Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous colitis), опубликованной в журнале Surgery . Результаты оказались потрясающими. Все четверо излечились от колита, их жизни были спасены. А все почему? Потому что врачами двигало то, чего они не знали.

Врач пациентки Шерил Коутон (имя изменено) из Провиденса, штат Род-Айленд, был на грани отчаяния. Когда у мисс Коутон, 79-летней медсестры на пенсии, обнаружили дивертикулит — заболевание кишечника, возникающее из-за воспаления небольших выпячиваний в стенке толстой кишки, которые иногда появляются с возрастом, — доктор стал лечить ее мощными антибиотиками; это стандартный подход. Дивертикулит отступил, но, как иногда случается после терапии сильными антибиотиками, у пациентки развилась трудноизлечимая инфекция C. diff , что привело к хронической изнурительной диарее [157] Maryn McKenna. Swapping Germs: Should Fecal Transplants Become Routine for Debilitating Diarrhea? Scientific American, December, 2011. . Врач время от времени назначал пожилой женщине очередной курс антибиотиков, наступало кратковременное улучшение, но затем диарея возобновлялась. Доктор не знал, что делать дальше, но ему было известно, что на медицинском факультете местного университета практикуют необычный способ лечения, и он направил мисс Коутон туда. Предложенная ей терапия казалась диковатой, но бывшая медсестра увидела в ней смысл. Суть была в том, чтобы напустить на настырную C. diff , захватившую власть в кишечнике, массу бактерий, которые способствуют нормальному его функционированию, в надежде, что «хорошие ребята» победят агрессора. Так и сделали. Сын мисс Коутон любезно согласился предоставить материал для трансплантации, и через два дня после ТФМ диарея у пациентки полностью прекратилась. Еще один триумф медицинского неведения.

В отчете о рандомизованном исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2013 г. [158] Els van Nood, Anne Vrieze, Max Nieuwdorp, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium Difficile. The New England Journal of Medicinе , 368:407–415, 2013. , сообщается, что ТФМ излечила 94 % пациентов с инфекцией C. diff , а антибиотики — только 31 %. Данный метод оказался столь успешным, что исследование остановили на ранних стадиях, поскольку сочли неэтичным лишать больных из группы, принимавшей антибиотики, такого эффективного способа лечения недуга. Есть свидетельства, что ТФМ помогает в целом ряде других устойчивых к традиционной терапии заболеваний кишечника. То, что врачу не известно, становится двигателем открытий.

Хороший доктор также знает (и по собственному опыту, и потому, что он в курсе главных научных находок), что, как сказал знаменитый бейсболист Йоги Берра, «вы можете много увидеть, просто посмотрев». Толковый доктор внимательно вглядывается даже в самые рядовые явления — он понимает, что это окупится. Например, ему, скорее всего, известно, что тщательное изучение биохимиком Стэнли Коэном простого феномена, на который он неожиданно наткнулся в ходе исследований, изменило наше представление о раке и принесло ученому Нобелевскую премию [159] Adam Navis. Epidermal Growth Factor. The Embryo Project Encyclopedia . http://embryo.asu.edu/pages/epidermal-growth-factor . .

Поскольку доктор Коэн работал в лаборатории с мышами, он, без сомнения, знал, что новорожденные особи открывают глаза только через несколько дней, но не имел детального представления о том, что именно позволяет мышатам открыть глаза. Коэн и Рита Леви-Монтальчини, его коллега по Вашингтонскому университету, не интересовались, почему это происходит. Они были сосредоточены на факторах роста нервов, а материал для этих изысканий щедро предоставляли слюнные железы подопытных животных. Тем не менее Коэн заметил, что когда новорожденным мышатам вводили неочищенный препарат слюнных желез, они размыкали веки раньше срока. Чистый препарат фактора роста нервов не давал такого результата. А вот нечто в неочищенном виде вызывало рост кожи век (эпидермиса) и давало им возможность раскрываться преждевременно. «Хм, мы обнаружили некий фактор, который стимулирует рост эпидермиса, — должно быть, подумал доктор Коэн. — Любопытно». Он решил выяснить, что же это за фактор, и опубликовал результаты в 1960 г. Это открытие, основанное на прозорливых наблюдениях за неожиданным побочным эффектом исследований, оказало сильнейшее влияние на онкобиологию [160] John Mendelsohn. Targeting the epidermal growth factor receptor for cancer therapy. Journal of Clinical Oncology , 20: suppl. 1, 1–13, 2002. и потенциально на лечение рака. В 1986 г. доктор Коэн и доктор Леви-Монтальчини получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине [161] Stanley Cohen. Nobel Lecture — Epidermal Growth Factor. Bioscience Reports, 6: 1017–1028, 1086. . Невежество может быть, а может и не быть благословением, но это мощный стимул открытий, которые способны спасти людям жизнь.

Замечательная книга «Невежество: Как оно управляет наукой» (Ignorance: How it Drives Science) [162] Stuart Firestein. Ignorance: How it Drives Science . Oxford University Press, 2012. , принадлежащая перу Стюарта Файрстейна, нейробиолога из Университета Колумбия, находит отклик у любого, кто обладает пытливым умом. Узнав, что большинство его студентов-нейробиологов думают, будто их толстый учебник содержит достаточно сведений о предмете, Файрстейн ужаснулся и начал читать им курс под названием «Невежество», который лег в основу книги.

Традиционная доктрина, что знание изгоняет невежество, утверждает Файрстейн, совершенно противоречит истине: на самом деле знание порождает невежество. Чем больше мы узнаём, тем отчетливее понимаем, как мало, в сущности, знаем. Чем крупнее остров знаний, тем длиннее береговая линия, за которой плещется море невежества. «Известное всегда небезопасно, — отмечает Файрстейн, — чем более точен факт, тем менее вероятно, что он достоверен». Чтобы описать, каким неуверенным путем движется наука, автор книги использует афоризм: «Очень трудно найти черную кошку в темной комнате. Особенно если ее там нет». Думающий врач часто и впрямь, образно выражаясь, пытается нащупать в темноте черную кошку, которой там может и не быть, и совершенно не скрывает этого от вас.