Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Клинические рекомендации должны быть гибкими, умеющими приспосабливаться к специфическим особенностям конкретного пациента. Они не всегда соответствуют данным критериям, но это еще не значит, что их не надо принимать всерьез. Хороший врач знает, что нельзя слепо следовать инструкциям, но нельзя и игнорировать обоснованные рекомендации без риска для себя и своего пациента.

Например, существует совместное заключение «Кокрейновского сотрудничества», Американского общества по изучению боли, Американского общества оперативного лечения боли и Американской академии неврологии, которое гласит: нет доказательств того, что введение стероидов в позвоночник способствует длительному облегчению боли в пояснице [145] Epidural steroid injections for back pain: Worth a shot, or should you skip it? Consumer Reports , March 2011. . (А эксперты из «Кокрейновского сотрудничества» в своем обзоре еще и добавляют: «Не исключено, что некоторые подгруппы пациентов могут откликаться на определенный тип инъекционной терапии» [146] JB Staal, R de Bie, HC de Vet, J Hildebrandt, P Nelemans. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews , July 16 (3), 2008 CD001824. doi: 10.1002/14651858.CD001824.pub3. . То есть, возможно, она работает, но лишь в применении к «правильному пациенту».)

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов также не приветствует применение эпидуральных инъекций стероидов для лечения боли в позвоночнике. Это называется использованием сильного стероида метилпреднизолона вне зарегистрированных показаний (для некоторых заболеваний этот препарат одобрен, но не в данном случае). Несмотря на все рекомендации и предостережения, каждый год в США делают 9 млн инъекций стероидов в позвоночник для облегчения невероятно широко распространенного симпома — боли в пояснице [147] Pat Anson. Study Questions Use of Steroids in Spinal Shots. National Pain Report: Pain Medication , September 18, 2013. http://nationalpainreport.com/study-questions-use-steroids-spinal-shots-8821712.html . . Безусловно, какая-то часть этих пациентов входит в «некоторые подгруппы», способные «откликаться на определенный тип инъекционной терапии», но к ним относятся далеко не все. Однако риск присутствует во всех случаях, и даже самый бдительный и продвинутый врач не всегда способен его распознать.

Одна дама, специалист по инфекционным болезням, целых две недели ломала голову над лечением пациента с менингитом [148] Denise Grady. Meningitis cases are linkpd to steroid injections in spine. The New York Times Health , October 2, 2012. . Организм больного не откликался на курс антибиотиков, который справляется с рядовыми случаями заболевания, а анализы не показывали наличия патогенных микроорганизмов. Но однажды из лаборатории пришли результаты очередных анализов: в спинномозговой жидкости обнаружили грибок. У больного оказалась редкая, часто приводящая к летальному исходу форма грибкового менингита. Расспросив пациента подробнее, врач выяснила, что недавно ему кололи в позвоночник стероиды из-за хронической боли в спине. Поиски источника смертельного грибка в спинномозговой жидкости привели к обнаружению зараженной партии раствора стероидов, вызвавшей масштабную эпидемию.

Эта история показывает, что пренебрежение рекомендациями не только чревато абстрактными медицинскими ошибками, но может привести к настоящим трагедиям, воспоминания о которых будут преследовать виновного врача до конца его дней.

Друзья Синтии (имя изменено) описывали ее как «веселую, красивую и жизнерадостную» женщину [149] Daily Mail reporter. Pictured: Child care worker among five killed in meningitis outbreak traced to routine back pain injections at hospital… amid fears thousands at risk across 23 states. Daily Mail , October 4, 2012. . Она преданно ухаживала за своим мужем, прикованным к инвалидному креслу из-за болезни Шарко. Синтия потеряла работу и хотела избавиться от боли в спине, пока ее страховка еще не истекла. Через несколько часов после третьей инъекции некачественного стероида у пациентки появилась головная боль. Состояние быстро ухудшалось, последовало несколько инсультов, и в конце концов Синтия скончалась в хосписе на руках у мужа и в окружении друзей.

Зараженные стероиды произвел Фармацевтический центр Новой Англии в Массачусетсе — основной поставщик данного лекарственного препарата (метилпреднизолона ацетат), предназначенного для эпидурального введения. Эпидемия менингита распространилась на 19 штатов и затронула 720 пациентов, 48 из них скончались [150] New England Compounding Center meningitis outbreak. Wikipedia . https://en.wikipedia.org/wiki/New_England_Compounding_Center_meningitis_outbreak . . Конечно, риск подобного развития событий невелик, но беда в том, что большинство больных, которым делали инъекции, вряд ли получили бы от этого пользу. Риски есть всегда, и некоторые из них предсказать невозможно. Однако хороший врач очень серьезно воспринимает принцип медицинской этики, сформулированный еще Гиппократом: «Главное — не навреди». Если он не уверен, что сможет помочь вам, то постарается как минимум не сделать хуже.

Так что пренебрежение рекомендациями рискованно, хотя специалисты, которые разрабатывали их, намеренно оставляли возможность приспособить терапию к конкретному пациенту; не исключено, что, вопреки статистике, вы принадлежите к «некоторым подгруппам, способным откликаться на определенный тип терапии». Вдумчивый доктор понимает, как важны неопределенности в рекомендациях для того, чтобы подобрать вам индивидуальное лечение, но он не воспринимает их как карт-бланш. Он не станет советовать вам терапию, основанную исключительно на его скромном опыте, если это кардинально расходится с большей частью научных данных. Такой врач отчетливо помнит каждого из своих пациентов и лелеет эти воспоминания. И хотя они не перевешивают медицинских доказательств, но могут оказаться полезными при рассмотрении сложных случаев. Одного только опыта мало для принятия решения о безопасном лечении, но он способен существенно помочь, когда вы вместе с доктором ступите на мост между клиническими рекомендациями и протоколом.

Итак, хотя лечащий врач составляет протокол специально для вас, в строгом смысле протокол этот вовсе не обязательно будет уникальным. Приведем упрощенный пример. У тех, кто страдает муковисцидозом — генетическим заболеванием, поражающим преимущественно легкие, — часто бывают приступы, и тогда возникает необходимость в госпитализации. Есть много доказательств эффективности нескольких видов лечения — инъекций антибиотиков, физиотерапевтических процедур, ингаляций и проч. Поэтому, опираясь на рекомендации, тщательно разработанные на основе имеющихся данных, врачи обычно используют для лечения муковисцидоза «протокол», включающий перечень методов лечения, чья действенность научно подтверждена. По запросу врача система электронных медицинских карт выдает их автоматически. Но не является ли это чисто механическим соблюдением рекомендаций? Нет, потому что здесь возможны варианты. Выбор антибиотиков зависит от выявленных в легких бактерий и от наличия или отсутствия у пациентов аллергий. Частота и дозировка препаратов для ингаляции определяется исходя из веса больного, его отклика на подобное лечение в прошлом и из многих других факторов, характерных для данной ситуации. Суть в том, что ваше индивидуальное лечение строится на выжимке из медицинских данных, особенностях вашего организма и опыте вашего врача и других специалистов. И ваш доктор не просто создает для вас протокол и на этом умывает руки, посчитав свои обязанности выполненными. Он наблюдает, как вы реагируете на лечение, на протяжении всего курса и всегда готов к тому, что вы окажетесь белой вороной и что в любой момент может понадобиться пересмотреть ваш протокол.