Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Тридцатисемилетний Колин (имя изменено) был госпитализирован с болью в животе и в пояснице, головной болью, рвотой и высокой температурой [144] Philippa Horsfield, Sanjay Deshpande, Richard Ellis. Killing with kindness? Drug reaction eosinophilia with systemic symptoms (DRESS) masquerading as acute severe sepsis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 64:663–665, 2009. . За 2 часа до этого он выпил антибиотик, назначенный ему стоматологом для лечения зубной инфекции, но в целом Колин был здоровым человеком, находился в хорошей физической форме и никаких лекарств регулярно не принимал. В больницу его привезли в достаточно тяжелом состоянии: весь мокрый, давление понижено, лихорадка и сыпь на спине. Сердце бешено колотилось, пациент часто дышал, пальцы у него посинели. Внутривенные инъекции не помогли, и Колина определили в реанимацию. Клиническая картина в точности соответствовала симптомам сепсиса — заражения крови, которое часто имеет летальный исход, — хотя было совершенно неясно, что его вызвало. Для пациентов с таким диагнозом существует утвержденная схема выбора антибиотика, в процессе которого можно идентифицировать специфический возбудитель инфекции, и Колину назначили 4 препарата, указанных в этих рекомендациях. В течение следующих двух дней Колину становилось только хуже: печень и почки начали отказывать, а анализ крови продемонстрировал повышение количества эозинофилов — особого вида лейкоцитов, которые обычно не ассоциируются с сепсисом. Поэтому, несмотря на классические симптомы, лечащий врач заключил, что у больного не сепсис, а специфическая реакция на лекарственные средства: прием антибиотика, прописанного стоматологом, вызвал эозинофилию и другие побочные эффекты, а новые препараты только усугубили ситуацию. Все антибиотики отменили, состояние Колина нормализовалось, и его наконец выписали из больницы. Мостик из «может быть», перекинутый от статистических научных данных к индивидуальному лечению, счастливым образом избавил его от летального исхода.

«Откуда взялась эозинофилия? — должно быть, удивлялся доктор Колина, когда медики лечили, казалось бы, очевидное заражение крови препаратами, которые на самом деле лишь убивали пациента. — Сепсис ее вызвать не способен. Так, может быть, в данном случае мы столкнулись с чем-то другим, хотя налицо классические симптомы… кроме этих проклятых эозинофилов?» Если бы доктор проигнорировал это несоответствие или вообще не заметил его и продолжил курс антибиотиков, Колин бы погиб. А врач мог бы оправдаться тем, что при сепсисе, даже при наилучшем лечении, подобное случается нередко. Мораль этой истории такова: даже самые тщательные клинические рекомендации не могут предписать протокол действий в особом случае. Колину повезло оказаться в руках врача, который никогда не прекращает искать признаки неправильного лечения — то есть раздумывает над «может быть». Это спасло пациенту жизнь.

Ричарду Паркеру (нашему другу-физиологу, а не тигру из романа «Жизнь Пи») очень нравится такой анекдот. Генерал и лейтенант стоят рядом, глядя на боле битвы. Их войска понесли тяжелые потери, и остались только разрозненные кучки солдат. На горизонте появились многочисленные вражеские полки, быстро приближающиеся к их позициям. Лейтенант с паникой в голосе спрашивает: «Что нам делать, генерал?» Тот самым уверенным тоном отвечает: «Предлагаю окружить противника и напасть на него со всех сторон». Лейтенант язвительно интересуется: «И как же вы собираетесь это осуществить, если у нас только горстка изможденных и израненных солдат?» На что генерал парирует: «Мое дело — стратегия, а тактика — это уже по вашей части».

Возможно, это грубая аналогия взаимоотношений между клиническими рекомендациями и протоколом в медицине — эксперты определяют стратегию (рекомендации), а тактику (протокол) предстоит разработать вам и вашему доктору.

Сам факт, что понятия «клинические рекомендации» и «протокол» часто путают, может быть симптомом потенциальных серьезных проблем. Рекомендации без учета условий, то есть при отсутствии «может быть», становятся протоколом, а это способно привести к фатальной ошибке. Рекомендации вы получаете после экспертного анализа всех имеющихся данных исследований на группах людей, но они не могут навязывать особенности лечения конкретного человека. Клинические рекомендации — это обобщение. Они не дают конкретных рецептов и назначений. Когда вы болеете, то вам нужен протокол. Переход от рекомендаций к протоколу — это переход от доказательной медицины к персонализированной. Единственный возможный путь здесь — перекинуть мост из «может быть». Если убрать из рекомендаций «может быть», мост сгорит, никакого индивидуального подхода не будет, и вполне вероятно, что результат лечения окажется не блестящим.

Но должно ли так быть? Почему нельзя написать рекомендации без вопросительных знаков, подходящие всем и каждому? Медицина ведь не ядерная физика! Абсолютно верно, это не ядерная физика, а нечто гораздо более сложное. Хороший врач знает, как появляются рекомендации, и не использует их в качестве протокола вашего лечения, предварительно как следует не обдумав, дают ли они в вашем конкретном случае оптимальные инструкции.

Вот что такой врач знает о клинических рекомендациях. У них много создателей. То есть они составляются отдельно несколькими различными группами, каждая из которых преследует свои интересы: федеральным правительством (см. Национальный центр нормативной документации); множеством медицинских сообществ; «Кокрейновским сотрудничеством»; структурами, которые оплачивают медицинские счета; разнообразными учреждениями системы здравоохранения. На содержание рекомендаций оказывают влияние мнения и клинический опыт экспертов , выбранных спонсирующими организациями для их написания. Понятно, что спонсоры предпочитают экспертов, которые будут отстаивать их интересы. А приоритеты, сами понимаете, бывают разные: контроль расходов, охрана своей сферы влияния, поддержка своей лобби-группы (например, врачей, риск-менеджеров или политиков), повышение до максимума размера страхового возмещения и т. д. — то есть ваше благо не обязательно находится в центре внимания. И потом, из-за неосознанной предвзятости, неправильных истолкований, а также отсутствующих или недостоверных данных рекомендации могут быть откровенно ошибочными, не выдерживающими испытания реальной практикой и наносящими вред.