Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Определенно, практикующий врач, который основывает свой подход к лечению на опыте работы с парой пациентов (то есть на отдельных случаях), а не на результатах контролируемых исследований (научных данных), идет по очень тонкому льду. Мы очень хорошо это знаем, но, поскольку все мы (и врачи, и пациенты) люди, нас легко убедить с помощью интересной истории. На самом деле, если бы наш мозг не развивался в этом направлении, наш биологический вид не выжил бы в природе так долго. Случайные сведения о нахождении пищи или о смертельно опасных местах, видимо, давали нашим пращурам преимущество [127] The Plural of Anecdote is Not Data. Skeptical Medicine , May 25, 2014. https://sites.google.com/site/skepticalmedicine//the-plural-of-anecdote-is-not-data . , и риск не поверить тем рассказам, когда они правдивы (ложноотрицательный результат), превосходил риск поверить им, когда они неверны (ложноположительный результат). Возможно, такой опыт определяет, как наш мозг решает, чему верить. Какой бы ни была причина, кажется, что в этих историях есть что-то, что нас пленяет.

Хотя ученые тоже люди и, подобно всем остальным, по природе своей склонны верить случайным сведениям, они очень стараются сопротивляться этой тенденции. Например, мыслящего доктора просто бесит распространенное заблуждение, что событие А вызывает событие Б, потому что Б иногда следует за А, особенно звучащее из уст публичного человека. Выше мы упоминали заявление о том, будто вакцинация обусловливает аутизм, и это яркий образец того, как измышления могут быть использованы публичными персонами, чтобы утвердить ложь, которую многие люди находят привлекательной, невзирая на науку. Как это ни абсурдно, но бытующие мнения иногда берут верх над научными данными, и последствия оказываются плачевными. Прежде чем вы позволите своей эволюционной истории возобладать над логикой, вспомните, что понижение уровня моря не обязательно связано с вычерпыванием оттуда воды.

В целом ученые крайне негативно относятся к неофициальным сведениям. Такая информация не основывается на фактах, не является научной, обычно отражает лишь случайные наблюдения и чаще всего представляет собой ничем не подтвержденные слухи [128] Anecdotal evidence. Wikipedia . http://wikipwdia.org/wiki/Anecdotal_evidence . . Но хороший врач, даже в наш цифровой век, все же видит ценность в тщательно обдуманных эпизодических фактах: и в тех, которые он наблюдал сам, и в тех, что появляются в медицинской литературе как отчет о клиническом случае .

Такие отчеты представляют собой сообщения о единичных или редких событиях, которые задокументированы квалифицированными профессионалами. Эти отдельные случаи, произошедшие на самом деле, являются ценными наблюдениями, поскольку фиксируют события, которые в теории могут произойти. Они интересны, как всё исключительное и необычное. Но также они важны, поскольку есть вероятность, неважно, насколько малая, что любой пациент может оказаться исключением. Ваш врач, если он хороший специалист, никогда об этом не забывает. Он внимательно читает отчеты о клинических случаях и обязательно включает их в корпус информации, которую использует при постановке диагнозов. Такой доктор будет просто счастлив, если течение вашего заболевания соответствует распространенной картине, но он всегда готов к тому, что ваш случай выпадает из общей статистики. Он знает и правила, и исключения и прекрасно осведомлен об их различии.

В конце концов даже единичный случай — это информация, и неважно, отражает она поведение больших групп людей или является уникальной в своем роде. Если что-то наблюдалось только однажды, то это не значит, что этого не было вообще или что такое не может случиться снова. Статистики не принимают во внимание отдельные наблюдения, потому что у них нет способов работать с ними. Зато у них есть средство избавиться от этих досадных исключений — критерий Шовене [129] Statistics How To: Statistics for the rest of us. http://www.statisticshowto.com/chauvenets-criterion/ . . Но каждый из нас и есть отдельный случай , и всегда существует вероятность, что рано или поздно мы окажемся белыми воронами, отличными от большинства людей. Хороший доктор играет по правилам, когда они работают, но готов иметь дело и с исключениями, поскольку видит их каждый день, сталкиваясь на практике с реальными людьми и их реальными проблемами.

И этот врач увлечен вашей личной историей. Вспомните наставление Ослера: «Слушайте пациента — он говорит вам диагноз». История болезни, рассказанная пациентом, была основой медицинской помощи со времен Гиппократа, а может быть, и еще раньше. Хотя порой врачи в старину и приносили много вреда (кровопускание, пиявки), практически единственное конструктивное действие, которое мог совершить доктор на протяжении большей части истории, — выслушать больного и попытаться понять заболевание в контексте личности конкретного страдающего человека. Но по мере того как медицинская наука приобрела убедительность и основательность, роль нарратива в заботе о здоровье стала ослабевать. Упор на структурированный подход к научно обоснованному лечению и возрастающие требования к врачебной квалификации поставили нарративные практики под угрозу исчезновения.

Множество врачей-практиков, постоянно сражающихся с недугами, возражают, что научно обоснованный подход часто не имеет смысла, когда мы сталкиваемся с реальным человеком и с реальной, непосредственной проблемой. Обобщение не всегда подходит к ситуации — исследования проводятся на других группах людей, или пациент имеет несколько осложняющих факторов, с которыми не помогают справиться имеющиеся данные. Эти солдаты с передней линии фронта знают ценность единичных случаев; они каждый день работают в клинике, где необычное случается сплошь и рядом. Возник даже термин «персонализованная медицина», и появилось множество ее апологетов, пытающихся с некоторым успехом примирить два подхода. В конце концов они взаимно дополняют друг друга, только если ответ на получение упорядоченных данных таков: «Очень может быть, давайте посмотрим, как это подходит к случаю моего пациента из четвертой палаты».

Личность человека неотделима от состояния его здоровья. Осознание этого привело к тому, что акцент вновь делается на персональной истории пациента как важном основании для его лечения — вот что такое нарративная медицина [130] Trisha Greenhalgh, Brian Hurwitz, eds. Narrative Based Medicine 1st Edition. BMJ Books, 1998. . Это больше, чем индивидуальный подход, как часто говорят, даже больше, чем запутанные подробности вашей биологии. Здесь бессильны даже самые современные носимые датчики. Вы не найдете в своем геноме, пусть он и будет полностью расшифрован, полную историю того, как взаимодействие между вами и доктором, с учетом специфики заболевания и профессионального опыта врача, влияет на ваше самочувствие. Кэтрин Монтгомери, профессор гуманитарной медицины из Северо-Западного университета США, в книге «Как думают врачи: Клиническая оценка и медицинская практика» (How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine) [131] Kathryn Montgomery. How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine, 1st Edition. Oxford University Press, 2005. пишет: «Интерпретативные рассуждения, требуемые для понимания симптомов и признаков и для постановки диагноза, представлены во всей их ситуативной и зависящей от обстоятельств неопределенности в нарративе». У человеческого духа нет генома.