Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Но это только одна причина, почему вы рассказываете о себе. Кроме прочего, врач знакомится с вашей личностью. Ваш рассказ — это не просто перечень симптомов, распределенных во времени, он показывает и то, как вы на них реагируете. Волнуетесь? Боитесь? Смущаетесь? Ужасаетесь? И как отзываются окружающие вас люди — семья, друзья, коллеги? Не напоминают ли вам ваши симптомы предыдущий опыт или болезни ваших близких, и если да, то чем тогда все окончилось? Не мешает ли это недомогание тому, что вы цените в жизни больше всего? Цель такого диалога между пациентом и врачом — заставить вас расслабиться и поведать о себе все, что может влиять на течение заболевания и подсказать способ лечения. Возможно, подобная беседа займет больше 15 минут.

Итак, ваш рассказ — это путь по двум направлениям: к постановке диагноза и к закладыванию фундамента отношений между врачом и пациентом, важность которых трудно переоценить, поскольку вы вместе начинаете разрабатывать план лечения. Но это еще не все. Есть довольно весомые доказательства, что уже сам рассказ о себе оказывает целительный эффект.

У группы студентов-медиков в Новой Зеландии написание эссе о своем предыдущем травматическом опыте поддерживало иммунную реакцию на вакцинацию против гепатита [139] David Hatem, Elizabeth A. Rider. Sharing stories: narrative medicine in an evidence-based world. Patient Education and Therapy, 54:251–253, 2004. . Когда пациенты с астмой писали о своей болезни, это улучшало функцию легких, а у страдающих артритом по той же причине уменьшалась выраженность симптомов заболевания. Так что доктор слушает вашу историю, потому что это необходимо для постановки диагноза, помогает наладить наиважнейшие отношения между врачом и пациентом, оказывает влияние на выбор курса лечения, а также может иметь дополнительное благотворное воздействие.

Медики, которые читают эти строки, наверное, скажут: легко вам говорить про щедро расточаемые время, сочувствие и понимание — вам не дышит в затылок администратор, и вам нет дела до того, сколько времени отнимают электронные медкарты. В современной практике просто нет условий для такого дотошного подхода к пациенту.

Врачу с надлежащими навыками может и не понадобиться много времени, чтобы собрать подробный анамнез. Авторы статьи, опубликованной в 2002 г. в British Medical Journal [140] Vera Kalitzkus, Peter Matthiessen. Narrative-based medicine: potential, pitfalls, and practice. The Permanente Journal , 13:80–86, 2009. , утверждают, что лишь менее чем 1 % пациентов врачей, которые научились активно слушать , требуется более 5 минут спонтанной речи. Поэтому думающий доктор приобрел необходимые для нарративной медицины умения и пытается сделать все возможное, чтобы выполнить работу как можно лучше, но он тратит столько времени, сколько нужно, потому что согласен с высказыванием Фрэнсиса Пибоди, что эта «личная связь формирует наибольшее удовлетворение от занятий практической медициной». Вот почему он в первую очередь хочет быть врачом и изо всех сил старается не забывать об этом, несмотря на то что условия системы толкают его в другом направлении.

И здесь одним из негативных факторов оказалось введение электронных медицинских карт. Их придумали, чтобы освободить врача от лишней писанины, но, хотя у этих карт и есть некоторые преимущества, в своей нынешней форме они представляют собой черную дыру, воронку, куда утекают время и силы доктора, и только осложняют его труд.

Изначальный замысел был совсем другим, и надо сказать, что введение электронных карт принесло много пользы — позволило лучше организовать медицинскую документацию, отследить некоторые ошибки в назначенном лечении. Но сделано это за счет того, что врача отрывают от больных. Джайшил Патель пишет в Journal of the American Medical Association [141] Jayshil Patel. Writing the wrong. Journal of the American Medical Association, 314:671–672, 2015. , что после внедрения системы электронных записей студенты ординатуры в больнице тратят 12 % рабочего дня на пациентов, а 40 % времени вынуждены сидеть перед компьютером.

Во многих медицинских кабинетах центр внимания переместился с больных на связанный с общей сетью компьютер, через который врача отслеживают, как дрессированного щенка. Правда, пока еще хороший доктор сопротивляется тому, чтобы в смотровой поставили компьютер; он охраняет эту священную территорию, предназначенную только для него и пациента. Но за свой выбор он платит высокую цену. Ему приходится тратить много личного времени, вводя информацию о пациентах в базу данных. Он не может выставить за это счет, и, разумеется, подобная ситуация не делает его частную жизнь лучше. Поэтому неудивительно, что врачи недовольны.

Предпринимаются попытки исправить положение, вплоть до привлечения ассистентов, вносящих данные в программу, пока врач осматривает пациента [142] Richard Byny. The tragedy of the electronic health record. The Pharos, pp. 2–5, Summer, 2015. . То есть теперь на «священную территорию» допущена не только уродливая машина, но еще и посторонний человек, который только все записывает, а вообще не имеет отношения к происходящему; решение, мягко говоря, не идеальное. Если будет реализовываться громадный потенциал электронных медкарт и других связанных с компьютером возможностей, то потребуется серьезное переосмысление данного подхода.

Думающий врач хорошо понимает разницу между правилом (научными данными) и исключением (отдельными случаями) и, принимая решение о способах индивидуального лечения, учитывает как первое, так и второе. Канадский специалист по коммуникациям Джиллин Коско и ее коллеги из Альбертского университета задаются вопросом, являются ли (если воспользоваться заглавием их статьи [143] Jilleen Kosko, Terry Klassen, Ted Bishop, Lisa Hartling. Evidence-based medicine and the anecdote: Uneasy bedfellows or ideal couple? Paediatrics and Child Health , 11:665–668, 2006. ) доказательная медицина и единичный случай вынужденными сожителями или идеальной парой. Вероятно, возможны оба варианта, в зависимости от ситуации, но и то и другое обязательно для эффективной медицинской практики. Связь между доказательной и нарративной медициной, возможно, установится не сразу и процесс окажется непростым, но это определенно не мимолетный роман.

Ваша личная история чрезвычайно важна для правильного лечения. Врач не будет говорить, что у вас болит, это вы должны ему сказать. И если вы попали к хорошему доктору, то он вас выслушает. Причем очень внимательно. Поэтому и вы тоже прислушайтесь к себе и постарайтесь все как следует осмыслить. Вам нужно быть в курсе, что вы чувствуете, и уметь об этом рассказать. От того, как подробно вы изложите свою историю, зависит качество медицинской помощи, которую вам окажут.

Разрозненные сведения могут связывать вас с фактами. Эту связь нужно установить, хотя иногда она бывает слишком тонкой, чтобы ею можно было воспользоваться. Что, если вы окажетесь «черным лебедем»? Ничего страшного, просто вы вместе с врачом должны определить дальнейший порядок действий с учетом этого фактора.