Чарльз Грабер - Открытие. Новейшие достижения в иммунотерапии для борьбы с новообразованиями и другими серьезными заболеваниями

– Этот звонок был очень важен для нас, – рассказывает Волчок. – Потому что в клинике мы видели весьма необычные вещи 58. В данных прятались просто чудесные истории.

Одна из этих чудесных историй в лаборатории Волчка принадлежала Шарон Белвин, другая – мистеру Гомеру 59.

Визит Шарон Белвин на клинические испытания MDX-010, проводимые Волчком, был не первым ее появлением в Мемориальном центре Слоуна-Кеттеринга. Она уже проходила там несколько видов противораковой терапии, включая химиотерапию и интерлейкин-2. Некоторые из них давали временный успех, но все в конечном итоге провалились, и, хотя ей было всего двадцать четыре года, по оценкам Волчка жить ей оставалось несколько недель. Но после третьего курса лечения она смогла избавиться от инвалидного кресла и даже чувствовала себя достаточно хорошо, чтобы самостоятельно гулять с собакой. Она выглядела заметно лучше – из-под измученной серой оболочки снова виднелась светловолосая красавица-спортсменка. Лекарство, похоже, помогало ей 60, и не ей одной.

Когда происходит что-то новое, нужно бороться со старыми привычками и старым мышлением.

У 50-летнего мистера Гомера была диагностирована меланома четвертой стадии, давшая метастазы в почку, печень и лимфатические узлы. На снимках она (почка) выглядела плохо, а через двенадцать недель лечения антителом к CTLA-4 – еще хуже. Анализы крови показывали, что количество лимфоцитов резко выросло. Это означало, что T-лимфоциты больше ничего не сдерживает, и они нападают на опухоль, – и после двенадцати недель он сообщил, что чувствует себя лучше. Но были и более важные факторы – увеличилось число метастазов в печени, а опухоль в почке стала заметно больше.

Лекарство доктора Волчка действовало: одним становилось лучше, другим хуже, но в любом случае что-то менялось.

Главной мерой всему были числа. Но прежде всего совершить прорыв помогли рассказы.

– Это отрасль, фундамент которой построен на единичных рассказах, – говорит Волчок. Обычно ученые отмахиваются от рассказов. «Множественное число от слова рассказ — не данные», – говорят они.

– Но иногда единичные рассказы бывают очень важны, – объясняет Волчок. Особенно они важны, когда наблюдаемый биологический механизм не полностью понятен.

Что-то важное происходило с этим новым иммунотерапевтическим средством от рака, которое в конечном итоге получило название ипилимумаб (сокращенно «Ипи»). Оно работало не одинаково для всех пациентов, для некоторых не работало вообще, но действие было реальным. У нескольких пациентов опухоли уменьшались, у других – увеличивались, у третьих происходило и то и другое.

– В наше исследование записались пациенты, которые были настолько близко к смерти, что их уже отправили в хоспис, – объясняет Волчок. Они прошли исследование, почувствовали себя лучше, но вот анализы и снимки выглядели хуже. В конце концов их отправили вместо хосписа домой – они стали негативными данными в статистических таблицах исследований.

– Те же самые пациенты звонили нам через шесть месяцев: «О, привет, а мы живые!» – говорит Волчок. – И их рак отступил. Снимки доказали это 61.

Причем о подобных случаях сообщала не только его команда.

Хоос работал в центре обработки информации для исследований. Он получал цифры, поступавшие с испытаний по всему миру, и клиницисты сообщали о таких же смешанных результатах, как и Волчок.

– Мы видели некоторые клинические наблюдения, которые на первый взгляд противоречили интуиции, – вспоминает Хоос. – Пациенты говорили, что чувствуют себя намного лучше, хотя на КТ все выглядело намного хуже. Все потому, что иммунная система отправила армию клеток на борьбу с опухолью, из-за чего на компьютерной томографии она выглядела больше.

В краткосрочной перспективе чувства пациентов оказались более точными детекторами, чем технологии визуализации.

– У пациента произошло симптоматическое улучшение, но врач не видит этого на компьютерной томографии, – рассказывал Хоос. – Это заставило нас задуматься: тут явно что-то большее, чем на первый взгляд.

А еще стало ясно, что для того, чтобы точнее оценить иммунотерапию, нужно больше рассчитывать на наблюдательное искусство врача и меньше – на снимки опухолей.

Рассказ – не данные.

Так говорят врачи. Но иногда именно рассказы пациентов позволяют по-новому взглянуть на непонятное биологическое явление.

Со временем можно будет изменить параметры успеха для испытаний иммунотерапевтических средств от рака и переписать критерии для FDA. Но это будущее могло не настать, если бы они отказались от этого лекарства.

– Насильно пропихнуть новые критерии для FDA было невозможно, – говорит Хоос. Вместо того чтобы менять правила игры, нужно просто сдвинуть ворота.

В конце концов основной смысл параметра ВБП, самая важная буква в нем – не П, а В. Не прогресс опухоли, а выживание пациента.

– Это лучшая возможная цель, – говорит Хоос. – Если лекарство действительно полезно, оно должно продлить пациенту жизнь.

Это звучит очевидно, но, как ни странно, не является частью клинического протокола. По химиотерапевтическим критериям, пациентов, которые чувствуют себя лучше, несмотря на то, что на компьютерной томографии их опухоли не уменьшаются, называют «нестандартными реакциями». Они выживают, но при этом не считаются.

Хоос верил, что у них достаточно данных, чтобы добиться успеха. Если игнорировать прогресс опухоли и сосредоточиться только на выживании пациента, то статистические графики свидетельствовали о важном новом лекарстве – и даже, возможно, о прорыве в борьбе с раком.

Мистер Гомер, пациент Волчка, продолжил принимать антитела к CTLA-4 и после двенадцатинедельного периода исследования. Он поступил в клинику кандидатом на хоспис, но к шестнадцатой неделе он уже не страдал от ужасной боли в животе и даже почувствовал себя достаточно хорошо, чтобы съездить в короткий отпуск с друзьями. Через год снимки показали, что очаги поражения и опухоли практически полностью исчезли. Но в 2006 году мистер Гомер не считался. В двенадцатинедельный период клинического испытания антитела к CTLA-4 его опухоли на снимках КТ не уменьшились. Он не подходил под категорию «выживаемость без прогрессирования», так что его данные говорили, что лекарство, которое в конечном итоге спасло ему жизнь, не нужно одобрять к применению.

Главная буква в критерии ВБП – В, то есть выживаемость пациента. Именно по ней и следует оценивать эффективность лекарства.

Но могли ли они это доказать?

– Нам не обязательно было убеждать в этом FDA, – объясняет Хоос. – Если вы можете продемонстрировать повышение выживаемости, FDA совершенно все равно, почему именно пациент дольше живет! Главное, чтобы это повышение было реальным. А у нас оно реальное!