Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Обследование при подозрении на мочекаменную болезнь схоже с тем обследованием, которое проводится при хроническом пиелонефрите. Разница лишь в том, что ультразвуковое исследование почек должно в обязательном порядке дополняться рентгенологическим исследованием или компьютерной томографией. Ультразвуковое исследование обнаруживает любые камни, а рентген видит только рентгенопозитивные камни, которые поглощают рентгеновские лучи сильнее, чем мягкие ткани тела. К рентгенонегативным «невидимкам» относятся камни, состоящие из мочевой кислоты, а также цистиновые [78] Цистин — серосодержащая аминокислота, плохо растворимая в воде. и ксантиновые [79] Ксантин — пуриновое основание, плохо растворимое в воде. камни.

Лечение хронического пиелонефрита проводится одним антибиотиком. Только в тяжелых случаях могут назначаться комбинации из двух или даже трех антибактериальных препаратов. Чаще всего назначаются препараты из группы фторхинолонов, обладающие выраженной противомикробной активностью и широким спектром действия. К ним относятся ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин и др. Моксифлоксацин и гемифлоксацин — самые новые представители этой группы, называющиеся фторхинолонами четвертого поколения. Перечень микроорганизмов, на которые действует моксифлоксацин, занял бы две страницы. Фторхинолоны хороши еще и тем, что к ним медленно развивается устойчивость. Эти препараты «воюют на два фронта». С одной стороны, они вызывают гибель бактерий, а с другой — препятствуют размножению тех, которым удается выжить.

Кроме фторхинолонов для лечения хронических пиелонефритов применяются и другие группы антибиотиков: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, налидиксовая кислота, оксихинолины, нитрофураны и сульфаниламидные препараты. Иногда приходится определять чувствительность возбудителя к различным препаратам, то есть высевать его на питательные среды и действовать на выросшие колонии различными антибиотиками. Пациент должен знать о такой возможности, потому что некоторые врачи предпочитают по нескольку раз наугад заменять лекарственные препараты вместо того, чтобы определить чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Вот мы и дошли до второй ошибки нашего Врача. Он назначил Пациенту двухнедельный курс лечения антибиотиком и предупредил, что короче срок лечения быть не может.

«Это не ошибка! — могут возразить некоторые врачи, в том числе и урологи. — Двухнедельный курс антибиотикотерапии является оптимальным!»

Каким образом пациент-дилетант может переубедить врача-специалиста? Только одним — сославшись на авторитетное мнение других специалистов.

В 2017 году были опубликованы данные двух независящих друг от друга клинических исследований, одно из которых проводилось в США (в клинике Вашингтонского университета) [80] Dawson-Hahn et al., «Short-course versus long-course oral antibiotic treatment for infections treated in outpatient settings: a review of systematic reviews», Family Practice , Volume 34, Issue 5, October 2017, Pages 511–519, https://doi.org/10.1093/fampra/cmx037. , а другое — в Нидерландах [81] Cees van Nieuwkoop et al., «Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women», BMC Medicine, 2017 Apr 3;15(1):70, https://doi.org/10.1186/s12916-017-0835-3. . Названия научных статей и ссылки, по которым их можно найти в Интернете, приведены в сносках для того, чтобы желающие могли ознакомиться с ними, а при необходимости и ознакомить врачей, которые продолжают считать оптимальным двухнедельный курс антибиотикотерапии.

Эти исследования не выявили принципиальной разницы между семидневным и четырнадцатидневным лечением обострений хронического пиелонефрита. Сравните сами — клиническое излечение (то есть купирование обострения, но не исчезновение самого заболевания) наступило у 90 % пациентов мужского пола, получавших семидневный курс антибактериальной терапии. При четырнадцатидневном курсе клиническое излечение наступило у 95 %. Разница в 5 % не может служить доказательством «оптимальности» четырнадцатидневного курса. А среди женщин эта разница оказалась еще меньше и составила всего один процент (94 % против 93 %). Повторные исследования давали такие же результаты. Разница ни разу не вышла за пределы 5 %. Так что правильно назначать семидневный курс антибактериальной терапии, а дальше уже смотреть по результатам, тем более что оценить эти результаты проще простого — спросить пациента о самочувствии и назначить контрольный анализ мочи.

У всех лекарственных препаратов есть те или иные побочные действия.

Ни один лекарственный препарат не является физиологичным веществом, то есть не участвует в нормальном процессе обмена веществ и энергии.

Любой лекарственный препарат стоит денег, часто — весьма немалых.

Поэтому ЛЮБОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВСЕГДА ДОЛЖНО СВОДИТЬСЯ К РАЗУМНОМУ ДОСТАТОЧНОМУ МИНИМУМУ — СТОЛЬКО, СКОЛЬКО НУЖНО И НИ «КАПЛЕЙ» БОЛЬШЕ!

Антимикробная терапия — это основа лечения обострений хронического пиелонефрита. Все прочее добавляется к ней при необходимости. Важно понимать, что врач может назначить вам всего один препарат, и этого может оказаться достаточно.

А вот с мочекаменной болезнью, то есть с ее лечением, дело обстоит гораздо сложнее.

Купирование такого осложнения мочекаменной болезни, как почечная колика, мы с вами разбирать не станем, потому что это состояние требует экстренной медицинской помощи, оказание которой пациент контролировать не может. Да и не до контроля людям во время почечной колики, все мысли только о том, когда прекратится эта дикая боль. Колика возникает вследствие закупорки камнем мочеточника. Моча не может пройти в мочевой пузырь, почка переполняется мочой, лоханки перерастягиваются… Выход только один — восстановить отток мочи, что и делается в экстренном порядке.

Мы поговорим о плановом лечении мочекаменной болезни. Человек узнал, что у него в почке (или в обеих почках) есть камни. Как с этим жить и что делать? И нужно ли вообще что-то делать, если почечные камни не беспокоят?

Что-то делать нужно в том случае, если камни имеют диаметр от 5 миллиметров и выше. Камни меньшего диаметра имеют шанс выйти самостоятельно — через мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Однако надо помнить о том, что при прохождении камней через мочеточник может возникать почечная колика.

Что делать с камнем, который застрял в мочеточнике?

Можно ждать, пока он выйдет сам по себе, а можно помочь ему выйти, расслабив мускулатуру стенки мочеточника при помощи блокаторов кальциевых каналов (преимущественно используется нифедипин) или альфа-один-адреноблокаторов (например тамсулозина, теразозина или доксазозина) [82] Альфа-один-адреноблокаторам в настоящее время отдается предпочтение. Их применение для расширения мочеточников изучено лучше, чем применение нифедипина. . При расслаблении мышечных клеток просвет мочеточника расширяется, что способствует более быстрому отхождению камня, а также делает этот процесс менее болезненным.