Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Все, что было сказано о лечении циститов, в полной мере относится и к уретритам — воспалительным заболеваниям мочеиспускательного канала. Циститы и уретриты часто объединяются под названием «инфекции мочевыводящих путей» и рассматриваются как единое заболевание.

ВРАЧ. К сожалению, у меня неприятные новости. Сахарный диабет вызвал поражение почек. Такое часто случается, особенно при тяжелом течении заболевания. Для уточнения диагноза я назначу вам обследование почек. В первую очередь — дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных артерий. Это исследование позволит оценить не только структуру почек, но и кровоток в почечных артериях. Биохимический анализ крови и оба анализа мочи, общий и суточный, надо повторить. Во-первых, меня интересует, есть ли динамика, а во-вторых, я хочу убедиться в том, что в анализах нет ошибок. Лаборанты тоже люди и могут ошибаться. А эти показатели очень важны для того, чтобы понимать, как вас лечить. Вот вам направления…

ПАЦИЕНТ. Доктор, а к специалисту по почкам вы меня не направите?

ВРАЧ. К нефрологу? А зачем? Заболевания почек на фоне сахарного диабета — не редкость, и мне как эндокринологу приходится постоянно иметь с ними дело. Уже двадцать лет, к слову сказать. Какой смысл назначать вам консультацию, если мой коллега ничего нового сказать не сможет? Или, может, вы не доверяете моей квалификации?

ПАЦИЕНТ. Нет, что вы, доктор! Доверяю, иначе бы не лечился у вас столько лет!

ВРАЧ. Вот и хорошо. В таком случае жду вас после УЗИ и сдачи анализов, чтобы назначить лечение.

Сделал ли наш Врач что-то не так, или на этот раз он кругом и полностью прав?

В общем-то, прав. Заподозрил по результатам анализов поражение почек, которое при сахарном диабете может быть разным, начиная с собственно диабетического гломерулосклероза [88] Гломерулосклероз — склеротическое поражение почечных клубочков, проявляющееся появлением белка в моче (протеинурией), артериальной гипертензией и выраженными отеками. и заканчивая рецидивирующим инфекционным воспалением почек и мочевых путей на фоне стойкого угнетения иммунной системы. А бывает и так, что хронический нефрит вызывается лекарственными препаратами при их длительном приеме. Вариантов хронической болезни почек при сахарном диабете много, а итог у всех у них один — хроническая почечная недостаточность. Дело, конечно, неприятное, но сильно пугаться не нужно, потому что далеко не каждая хроническая почечная недостаточность переходит в терминальную, при которой требуется регулярное проведение аппаратной очистки крови (гемодиализа) или же пересадка почки.

Назначение дуплексного ультразвукового исследования почек и почечных артерий в данном случае более чем уместно. Да и повторить исследование крови и мочи перед принятием столь ответственного решения, как назначение дополнительного лечения, тоже не мешает. Врач прав — все могут ошибаться, и лаборанты в том числе. А может случиться и так, что повторные анализы окажутся хуже тех, что были сделаны немного раньше, то есть у пациента выявится выраженная отрицательная динамика. Тогда его нужно будет срочно госпитализировать, потому что быстро прогрессирующая почечная недостаточность должна лечиться только в стационарных условиях.

Методом исключения, даже не зная всех этих медицинских тонкостей, можно установить, что Врач сделал ошибку, когда отказался направлять Пациента к нефрологу — узкому специалисту, занимающемуся лечением болезней почек. Знаете, чем отличается нефролог от уролога? Нефролог — это терапевт, специализирующийся на почечных болезнях, а уролог — хирург. Впрочем, в наше время существует и такая врачебная специальность, как нефрохирургия, представители которой занимаются пересадкой почек.

Да — именно отказ в консультации нефролога был ошибкой Врача.

Да — любой эндокринолог волей-неволей разбирается в болезнях почек, потому что почки при сахарном диабете поражаются очень часто. Вообще-то любой лечащий врач, вне зависимости от его специальности, должен иметь представление о диагностике и лечении почечных заболеваний. Кафедры неврологии и урологии есть в каждом медицинском вузе, и все студенты, обучающиеся по специальности «лечебное дело», изучают болезни почек в полном объеме.

Но учеба учебой, а узкая специализация — узкой специализацией. После завершения вузовского обучения врачи проходят двухгодичную клиническую ординатуру — углубленное обучение по конкретной специальности. А затем постоянно совершенствуют свои знания (во всяком случае — должны это делать) и набирают опыт работы по своей специальности. Нефрологи разбираются в заболеваниях почек лучше, чем эндокринологи или терапевты. Это, разумеется, не означает того, что при любой жалобе на боли в пояснице пациентам должна назначаться консультация нефролога. В простых (относительно простых) случаях заболевания почек могут лечить терапевты или эндокринологи, но в сложных и ответственных случаях пациенты должны быть направлены к нефрологу. При условии, что в разумной близости есть такой специалист. «Разумная близость» означает, что для получения консультации пациента не надо отправлять за тридевять земель, например из центральной районной больницы за двести километров в областной центр. В таком случае диабетик с хронической почечной недостаточностью лечится у эндокринолога, а при необходимости врач консультируется с коллегами других специальностей по телефону или в Сети.

Но если рядом есть нефрологи, то по существующим нормам с ранних стадий хронической болезни почек на фоне сахарного диабета показано совместное ведение пациента эндокринологом и нефрологом. Дело в том, что повышенный уровень глюкозы в крови оказывает неблагоприятное воздействие на многие органы, в том числе и на почки. Возникает замкнутый круг — добавление заболевания почек ухудшает течение сахарного диабета, а диабет, в свою очередь, способствует более быстрому появлению (и прогрессированию) хронической почечной недостаточности. К тому же почки относятся к жизненно важным органам, поскольку выводят из организма конечные продукты обмена веществ… Поэтому любой пациент с проявлением почечной недостаточности (пускай и в минимальной степени) должен наблюдаться эндокринологом и нефрологом.

Для первичной диагностики заболеваний почек служат такие исследования, как определение скорости клубочковой фильтрации (скорости образования первичной мочи) и определение содержания белка в моче. Также эти исследования служат для контроля эффективности и безопасности проводимого лечения, оценки скорости прогрессирования заболевания почек и определения прогноза. Для определения скорости клубочковой фильтрации используется проба Реберга — Тареева или же производится расчет по специальной формуле на основании однократного измерения креатинина в крови (об этом говорилось выше в девятой главе, посвященной болезням почек и мочевыводящих путей).