Андрей Павленко - Служа другим. История врача-онколога, ставшего пациентом

● Если какой-то вид еды имеет странный вкус или запах, нужно выбирать альтернативный.

● Возможно использование маринадов, соусов, майонезов или небольшого количество приправ для придания еде желаемого запаха.

● Уменьшить запах еды поможет использование крышки в процессе приготовления еды, использование кухонной вытяжки, подача еды комнатной температуры

● Следует принимать пищу малыми порциями, но часто.

● Нужно сократить количество потребляемой во время еды жидкости, вместо этого пить в промежутках между приемами пищи.

● Лучше всего принимать пищу в то время, когда у пациента хороший аппетит, – некоторые пациенты считают, что утром у них аппетит лучше.

● Нужно всегда иметь под рукой что-то, чем можно было бы перекусить в любой момент.

● Стоит употреблять жидкую еду (суп, сок) вместо твердой пищи.

● Следует выбирать высококалорийные продукты (например, орехи) для увеличения поступления питательных веществ с малым объемом пищи.

● Обеспечить полноценное и сбалансированное питание позволяет нутритивная поддержка

Что же такое нутритивная поддержка?

Это лечебное питание, цель которого – обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами с помощью питательных смесей. Это оптимизирует процессы метаболизма, а также увеличивает резервы организма.

Существует 4 метода нутритивной поддержки.

Сипинговое питание– это специальные питательные смеси, которые выпускаются в готовой для употребления форме.

Оно физиологично для организма и применяется обычно в дополнение к обычному рациону пациента. Специализированное питание следует употреблять небольшими глотками, одну порцию в течение 15–20 минут, например, через трубочку. Смеси для сипинга имеют различные вкусы, и пациенты могут индивидуально выбирать тот вкус, который им нравится.

Зондовое питание– еще один из методов нутритивной поддержки. Такое питание осуществляется посредством постановки зонда в желудок или тонкий кишечник.

При невозможности постановки зонда необходимо формирование гастро- или энтеростомы, при которых питание поступает непосредственно в соответствующий орган.

Данный подход применим в трех случаях: когда пациенты не могут, не хотят или не должны получать питание перорально (через рот).

Следующий вид – парентеральное питание, которое предполагает использование смесей, специально разработанных для введения в периферические или центральные вены.

Показания к применению такого метода следующие.

● Невозможность установки зонда или формирования гастростомы. Например, из-за расположения опухоли.

● Категорический отказ пациента от постановки зонда из-за возможного дискомфорта, боли или неудобства.

● Наличие рецидивирующей рвоты, например, в период проведения химиотерапии или лучевой терапии.

● Патологии желудочно-кишечного тракта (например, непроходимость кишечника или развитие каких-либо патологических воспалений в отделах кишечника).

● Если энтеральное питание невозможно в течение трех и более суток, например, в период нахождения пациента в реанимации, при длительной рвоте или отказе пациента от приема пищи.

● При снижении уровня белка, даже если проводится активная нутритивная поддержка энтеральными смесями.

Существует также смешанный метод нутритивной поддержки, включающий различные комбинации способов введения питательных веществ.

Когда же необходимо начинать нутритивную поддержку?

● При исходной гипотрофии (то есть низком индексе массы тела): не менее чем за 7 суток до начала планового лечения.

● При удовлетворительных показателях нутритивного статуса: с первых дней лечения.

Какова продолжительность проведения нутритивной поддержки?

Существуют следующие критерии продолжительности нутритивной поддержки или показатели того, что она может быть завершена.

● Стабилизация или увеличение массы тела (за счет мышечной массы).

● Нормальные показатели уровня белка крови.

● Отсутствие анемии.

● Удовлетворительная физическая активность.

То, о чем принято молчать

Андрей

Сейчас я буду делиться с вами информацией, которую можно даже назвать «для служебного пользования» – наверное, об этих вещах все знают, но громко говорить о них не принято. У нас есть популяционный канцрегистр, который содержит информацию об онкологических проблемах в Российской Федерации. Ни у одного онкологического учреждения нет регистра, в который можно было бы заглянуть, посмотреть, какое количество операций они сделали, с каким успехом, с какой летальностью, с какими осложнениями, какие получили отдаленные результаты. У нас этого сейчас нет. У нас все говорят, что мы прекрасно все лечим, предоставляют свои данные, но проверить эти данные невозможно.

Ответственность хирурга сейчас возрастает с каждым месяцем. Да, мы знаем, что исков становится все больше, и поручить человеку без врачебного диплома даже просто выполнить какой-то этап операции – большая проблема. Раньше это делали весьма неохотно, сейчас делают это единицы, с большими сложностями, с большой опаской. Это первый фактор, юридический. Второй фактор: для того чтобы поставить ординатора «на крючки», он должен что-то уметь. Нужно понимать, что он владеет базовыми навыками, например, той же лапароскопией, которая становится сейчас золотым стандартом для многих организаций. А где он мог базовые навыки обрести? Практически нигде. Поэтому брать человека с нуля и ставить на выполнение каких-то этапов невозможно, он обязательно должен обладать какими-то базовыми навыками к моменту подхода к пациенту. И это два основных момента, которые не позволяют нам за два года натаскивать ординаторов до уровня оперирующих хирургов – это невозможно. Та программа обучения хирургов, которая сейчас есть, вообще не рассчитана на получение хирургического опыта по окончании ординатуры. Потому что если, скажем, у химиотерапевтов вся теоретическая часть известна, можно сходить на множество лекций, посетить какие-нибудь современные конференции, быть в курсе современных тенденций, то мануальный навык – это исключительно мануальный навык, хирургический. Если ты не оперируешь, не ассистируешь – ты нигде его получить не сможешь, потому что это каждодневный труд. Поэтому отделение не должно быть перегружено ординаторами, в плане их не должно быть много – с одного момента должно быть не больше 2 ординаторов. Потому что если у вас 17 человек на отделение, то в операционную каждый попадает раз в 3–4 дня, потому что там очередь такая… В лучшем случае это просто ни к какому результату не приводит.