Лиза Сандерс - Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

– Он посмотрел на меня и совершенно точно не узнал, – сказал второй приятель. Остальные закивали.

– Вообще он совсем не такой, – добавил третий, обращаясь к врачу. – Никогда с ним такого не бывало.

У юноши не было проблем со здоровьем, разве что пару месяцев назад он упал с велосипеда и сломал локоть (а заодно и велосипедный шлем). Пациент не курил и не употреблял спиртное, не принимал наркотики – насколько друзьям было известно. Он был стройный, крепкий и спортивный. Сейчас он лежал на каталке в джинсах и рубашке, расстегнутой на груди, которая вымокла от пота и рвоты. Однако врач не чувствовал ни вони спиртного, ни сладковатого запаха, характерного для диабетической комы.

Температура была нормальной, давление тоже. Датчик на пальце показывал, что пациент получает достаточно кислорода, хотя дышал он глубоко, словно пытаясь восстановить дыхание после нагрузки. В остальном осмотр ничего не показал – разве что пальцы были согнуты из-за сокращения мышц, как будто в руке находился мячик.

Больше всего врача насторожила спутанность сознания. Пациент не мог выполнять даже простейшие команды. Он не смог назвать врачу свои имя или адрес. На вопрос о том, какой сейчас год, сказал – 1990-й (на самом деле был 2004-й).

Доктор Лонни Шейвельсон, терапевт с 20-летним опытом работы в отделении неотложной помощи, нередко слышал от пациентов заявления о том, что их накачали наркотиками, но в действительности подобное случалось очень редко. Обычно люди принимают наркотики по собственной воле. Спутанность сознания и возбуждение – характерные симптомы наркотического опьянения. Но доктор подумал и о других вероятных причинах: подобную реакцию могло вызвать воспаление твердых мозговых оболочек – менингит, хотя в таком случае должны были присутствовать и другие признаки болезни.

Может, пациент перегрелся в сауне? Оральное измерение температуры дало нормальные показания, но они могли не соответствовать истине. Для достоверных показаний требовался ректальный замер. С другой стороны, друзья утверждали, что после того, как юноша ушел из сауны, ему стало только хуже, так что вряд ли у него гипертермия. Возможно, это обезвоживание, но оно обычно провоцирует головокружение, а не спутанность сознания. Существовала и противоположная вероятность: водная интоксикация. Чаще всего она встречается у тренирующихся спортсменов, когда, например, бегун выпивает слишком много воды. Попытка избежать обезвоживания производит обратный эффект: нормальное течение химических процессов в организме нарушается. Такое случается очень редко, но все же бывает.

Врач обратил внимание еще на один аспект: гипервентиляцию. Юноша дышал очень глубоко – и так с самого своего прибытия в отделение. Многие симптомы соответствовали гипервентиляции: туннельное зрение, покалывание в ладонях и ступнях, напряженные пальцы. Вопрос заключался в том, почему она развилась. Может, у него травма, воздействующая на дыхательный центр в мозгу? Но травма подобных масштабов наверняка вызывала бы другие неврологические последствия, а их не наблюдалось. Человек может глубоко дышать, когда кровь по каким-то причинам чрезмерно окисляется. Благодаря глубоким вдохам организм избавляется от углекислоты, задерживающейся в легких, и быстро снижает кислотность крови. Например, так происходит у диабетиков, нуждающихся в инъекции инсулина. К гипервентиляции может приводить избыток аспирина, вызывающий также спутанность сознания и тошноту. У юноши недавно была травма – может, он принимал слишком много аспирина, чтобы побороть боль в локте? Однако главная причина гипервентиляции, по которой люди попадают в больницу, – приступ тревоги. Но до такой степени спутанности сознания тревога доводит крайне редко.

А что, если гипервентиляция – это реакция на спутанность, а не наоборот? Врач уже назначил пациенту капельницу для восстановления водного баланса. Если он провел в сауне несколько часов, то у него, вполне возможно, обезвоживание. Если же это водная интоксикация, требуется натрий. Он отправил кровь и мочу пациента на анализ, в том числе на наркотики и аспирин.

Анализы должны были также показать наличие инфекции или нарушение электролитного баланса. Кроме того, врач назначил анализ артериальной крови, чтобы проверить ее кислотность. Он подумывал даже провести пункцию спинномозговой жидкости, чтобы исключить инфекцию мозга, и КТ головы, чтобы посмотреть, нет ли травм. Но потом решил, что это маловероятно и надо сначала дождаться результатов первых анализов.

Медсестра, занимавшаяся пациентом, взяла кислородную маску и приложила к его лицу. Обычно гипервентиляция лечится путем вдыхания собственного выдыхаемого воздуха – так в организме повышается уровень углекислоты. Ему также ввели небольшую дозу успокоительного.

Артериальная кровь, которую с большим трудом удалось взять у него из запястья, подтвердила диагноз «гипервентиляция». Из-за чересчур глубоких вдохов кровь чрезмерно закислилась, что и привело к туннельному зрению и скрюченным пальцам. В следующие часы поступили остальные результаты. Тест на наркотики отрицательный. Пациент не принимал ни аспирина, ни опиатов, ни экстази, ни кокаина. Никаких признаков инфекции. Однако химический состав крови оказался разбалансирован: уровень натрия был опасно низок.

Мозг очень чувствителен к балансу натрия и воды. Когда этот баланс нарушается, начинается тошнота, сознание путается. Гипонатриемия, или понижение количества натрия, может приводить к судорогам, коме и без лечения – даже к смерти. Пациенту поставили капельницу с электролитами, чтобы восполнить недостаток микроэлемента.

– Он действительно чувствовал себя пьяным, – объяснил врач его друзьям. – И можно сказать, был пьян – но просто от воды.

Через час юноше стало заметно лучше. Трое друзей периодически сообщали врачу о его успехах в определении даты:

– У него все еще 1999-й, – смеясь, говорили они.

Когда он наконец вернулся в 2004-й, все вздохнули с облегчением. Пациент смог заполнить необходимые бланки. Оказалось, он беспокоился насчет обезвоживания, находясь в сауне, и поэтому выпил много воды – очень, очень много.

Тем же вечером он уехал домой, но на то, чтобы до конца прийти в себя, ему потребовалась почти целая неделя.

– Удивительно, – сказал мне впоследствии его друг, – что дыхание, потоотделение и питье воды – то, что происходит каждый день, – может такое с нами сотворить.

Поток сознания

Доктор Джон Макги, ординатор второго года в отделении неотложной помощи, дружески поздоровался с пациенткой и ее женихом, входя в больничный бокс.

– Итак, что же случилось? – спросил он пациентку, тоже врача и его давнюю знакомую. Когда-то они вдвоем проходили интернатуру, а с нее начинается немало дружеских отношений длиной в десятки лет.