Лиза Сандерс - Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

Пауч отправила образец стула пациента в лабораторию, чтобы проверить на инфекции, и сделала анализ крови на гормоны. Также следовало провести ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии нарушений кровотока.

На следующее утро во время обхода Пауч показала пациента терапевту, доктору Винету Ароре. Более опытный Арора встревожился из-за продолжительной диареи, но также обратил внимание и на необычную сыпь. Что, если это проявления одного и того же заболевания? «Состояние таких пациентов, как этот, – сказал мне Арора позднее, – оценить особенно трудно из-за множества медицинских проблем: невозможно отделить заболевание от фонового состояния, которое для данного человека является нормой, хотя от здоровья оно отстоит далеко».

Существует несколько тяжелых заболеваний, способных вызывать одновременно диарею и сыпь. Целиакия – непереносимость одного из компонентов пшеницы, глютена – может вызывать и то, и другое. Сыпь при целиакии, в отличие других болезней, распространяется и на ладони, и на ступни ног. То же самое происходит и при недостатке в организме цинка или витаминов группы В. Пауч назначила мужчине анализы крови на все эти микроэлементы.

В следующие несколько дней состояние пациента заметно улучшилось. Диарея стала не так мучить его, давление повысилось, и он мог садиться и вставать, не ощущая головокружения, которое привело его в больницу. Тем временем начали поступать результаты анализов, но пока никаких ответов они не давали. На УЗИ было видно утолщение артерий, но притоку крови к кишечнику оно не мешало. Признаков инфекции не обнаружилось. Целиакии тоже. Равно как и дефицита цинка. Примерно через неделю пациента выписали, хотя врачи по-прежнему не понимали, что с ним такое.

Еще через пару дней Арора и его команда узнали разгадку – по крайней мере частично. Анализы крови показали, что у пациента выраженная недостаточность витамина В 6. Сначала Арора сильно удивился. Такой авитаминоз встречается в США крайне редко, и хотя может вызывать боль в руках и ногах, не должен приводить ни к сыпи, ни к диарее. И только поразмыслив, он пришел наконец-то к ответу: из-за дефицита этого важного микроэлемента у пациента возникла так называемая пеллагра. Впервые описанная в XVIII веке европейскими врачами, эта болезнь получила итальянское название: от pella agra , «шершавая кожа». Именно на этот симптом и обратили внимание Арора и Пауч, осматривая пациента.

Много веков считалось, что эту болезнь вызывает инфекция, но сейчас мы знаем, что к пеллагре приводит недостаток ниацина. Если человек не получает ниацин с пищей, организм вырабатывает его сам, но для этого ему нужен витамин В 6. В медицинских колледжах учат, что пеллагра характеризуется тремя Д и одним С: это диарея, дерматит (сыпь), деменция и смерть. У пациента уже присутствовали два симптома из четырех.

Пусть недостаток витамина В 6объяснял сыпь и диарею, но врачам не было ясно, чем объяснить собственно авитаминоз. Арора пребывал в недоумении, но ответ нашелся в литературе: пациент принимал гидралазин, лекарство от повышенного давления, одним из побочных эффектов которого является вымывание витамина В 6из организма. Гидралазин – устаревший препарат от гипертонии – вышел из обихода, когда появились новые, более эффективные лекарства. Но исследование, проведенное в 2004 году, показало, что гидралазин имеет выраженные преимущества при лечении пациентов африканского происхождения. Из-за этой информации к старому лекарству стало прибегать новое поколение врачей – в лечении как раз таких пациентов. То, что гидралазин может приводить к авитаминозу, знали все медики в период первого бума, но нынешние об этом и понятия не имели.

Теперь история начинала складываться: гидралазин привел к недостатку витамина В 6, который в свою очередь вызывал нехватку ниацина и пеллагру. Постоянная диарея спровоцировала понижение давления. Пока мужчина лежал в больнице, ему не давали гидралазин, так как давление и без того было низким. Без гидралазина организм снова начал накапливать витамин В 6и производить ниацин. К моменту выписки диарея почти прошла. Арора связался с доктором Кевином Томасом, семейным врачом мужчины, и тот немедленно назначил ему добавки с витамином В 6. Диарея полностью исчезла в течение недели; через две недели прошла и сыпь.

Арора и Пауч выступили с описанием этого случая перед другими врачами и выяснили, что большинство из них не знали о таком побочном эффекте гидралазина.

– Почему все об этом забыли? – изумленно спрашивал меня Арора. – Если этот препарат снова используется в медицине, докторам непременно надо знать, какие с ним бывают связаны проблемы.

Болит и чешется от макушки до пяток

Женщина 55 лет едва узнала свое лицо в зеркале туалета в отделении неотложной помощи. Глаза до того распухли, что превратились в узкие щелки. Кожа покраснела и натянулась. Грудь усыпали ярко-красные пятна.

Со своим мужем, двоюродной сестрой и ее мужем женщина проводила выходные в горах Вермонта. Они прибыли накануне ночью и припарковали трейлер в кемпинге «Грин-Маунтинс». Шел дождь, но компания отлично поужинала прямо в машине, после чего все отправились спать. Проснувшись утром, женщина сразу поняла, что у нее температура. Глаза словно песком засыпали, кожа чесалась. Когда она пошла чистить зубы, то заметила в раковине кровь. Даже мочиться ей было тяжело.

Муж двоюродной сестры, врач, заглянул в ее опухшие глаза и заметил покраснение и раздражение. Поглядел в рот: на языке и слизистых краснели пузырьки с темной жидкостью – кровью, как сразу понял он.

– Надо срочно ехать в больницу.

Мужчина не знал, что это такое – он был рентгенологом и раньше ничего подобного не видел. Но абсолютно ясно было одно: ей требовалось показаться специалисту.

Поездка до больницы запомнилась женщине как худшие два часа ее жизни. От полуденного солнца страшно резало глаза. Все тело чесалось. Голова болела, и от подпрыгиваний машины становилось еще хуже. Она едва не разрыдалась от облегчения, когда они наконец добрались до Мемориальной больницы Брэттлборо.

Доктора, медсестры и лаборанты заглядывали к ней в бокс, задавали вопросы, ставили капельницы и брали кровь. К вечеру она уже смогла сидеть. Антигистаминные немного сняли зуд. Потом пришла женщина средних лет, добродушная и одновременно уверенная в себе, и представилась: доктор Тереза Фитцгаррис. Она попросила пациентку рассказать все с самого начала – как та проснулась утром и почувствовала себя больной, хотя вечером ложилась здоровой.

«Вообще-то, – начала пациентка, – я уже две недели чувствовала себя не очень хорошо – с тех пор как мы с мужем ездили отдыхать в Западный Вермонт». В ту поездку ее сильно покусали мошки, и каждый укус распух, превратившись в красный бугор. Раньше с ней такого не случалось.