Лиза Сандерс - Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

Основной причиной такого скопления жидкости является инфекция – абсцесс. Без лечения эпидуральный абсцесс быстро прогрессирует и может приводить к параличу и даже смерти. Пациенту начали внутривенно вливать антибиотики и пригласили доктора Виллануэву.

Выслушав историю мужчины, доктор внимательно его осмотрела. Температура оставалась повышенной, колени – болезненными и опухшими. Виллануэва обратила внимание и на кое-что еще, о чем раньше не упоминалось: левый локоть не только покраснел и опух, но и был заметно деформирован какими-то большими плотными неровными шишками, в которых она сразу же узнала тофусы – отложения кристаллов мочевой кислоты при подагре. Ранее считавшаяся болезнью королей из-за связи с обильной пищей и злоупотреблением вином, подагра возникает в результате скопления в организме отходов жизнедеятельности, которые кристаллизуются в суставах и приводят к характерным приступам боли, опухолям и воспалениям. Хотя ныне подагра широко распространена, кристаллизованные отложения, как у этого пациента на локте, встречаются довольно редко. Современные лекарства предупреждают воспаление и отложение солей, из-за которых и появляются шишки.

Врач пришла к выводу, что у мужчины тяжелая форма подагры. Но она обычно вызывает боли в суставах, а не слабость. Или болезнь зашла слишком далеко? Никогда раньше Виллануэва не слышала о том, чтобы подагра распространялась на позвоночник и приводила к скоплению жидкости.

Медики беспокоились, что боль и слабость могут быть вызваны инфекцией, и Виллануэва считала, что такой вариант не исключен. Эпидуральный абсцесс обычно развивается, когда инфекция, начавшаяся где-то еще – в этом случае в суставах, – через кровь попадает в позвоночник. Но посевы, сделанные в день поступления мужчины в больницу, не выявили никаких бактерий. Кроме того, на опытный взгляд Виллануэвы, пациент не выглядел настолько больным, чтобы заподозрить у него всеобъемлющую инфекцию.

Подагра может имитировать инфекционное заболевание. Жар, покраснение суставов и повышенный уровень лейкоцитов – характерные проявления приступа подагры. Так что же у него – подагра или инфекция? Или то и другое?

Требовалось выяснить, имеются ли бактерии в жидкости, от которой распухло колено. Если да, они могли распространиться на позвоночник. Отчет из лаборатории сообщал, что бактерий нет – только кристаллы мочевой кислоты. Пациента начали лечить от подагры.

А может ли жидкость в позвоночнике также являться результатом подагры? Такое вообще бывает? Виллануэва села за компьютер и стала просматривать медицинскую литературу. Ей попалось два отчета о случаях, когда подагра охватывала позвоночный столб. Хотя и редко, но подобное все же случалось. Тем не менее прежде чем отменить антибиотик, она должна была убедиться, что это их случай.

В прошлом врачи наверняка предпочли бы продолжить оба курса лечения. От такой сдвоенной терапии мужчина довольно быстро поправлялся: жар спал, слабость постепенно проходила. Он даже начал ходить – хотя и с поддержкой. Однако Виллануэва не хотела подвергать пациента шестинедельному приему антибиотиков без необходимости. Злоупотребление этими лекарствами приводит к возникновению суперинфекций – из-за бактерий, резистентных ко всем видам лечения. Нет, пациенту требуется точный диагноз. Ей надо знать, что за жидкость у него в позвоночнике.

На следующий день врач-рентгенолог осторожно ввел в абсцесс тонкую иглу и извлек из него несколько капель окрашенной кровью жидкости. При микроскопическом исследовании диагноз подтвердился – в жидкости были только кристаллы, никаких бактерий.

Я побывала у пациента через несколько недель после выписки домой. Выяснилось, что он никогда не рассказывал семейному врачу о боли в суставах и никак не лечился от нее. Без лечения приступы подагры постепенно усиливались, и в конце концов болезнь дошла до позвоночника. Он словно перенесся назад во времени и, как короли из прошлого, едва не стал инвалидом. Ходит он пока еще медленно, но тело его крепнет с каждым днем. Он планирует снова начать готовить – и как можно скорее.

Долгий путь

– Похоже, мое время пришло, – негромко сказал 50-летний мужчина, когда жена везла его от врача, из юго-западного района Хьюстона.

– Нет, – резко откликнулась она, – я ни за что с этим не смирюсь. Нам надо проконсультироваться с кем-то еще.

Пациент, профессиональный программист и отец двух дочерей-подростков, считал, что близится конец: болезнь, длившаяся 14 месяцев, превратила его из крепкого мужчины в скелет, который не мог дойти от машины до дверей дома без ходунков.

Еще каких-то два года назад с ним все было в порядке. Но осенью он заметил, что его утренние прогулки с собакой, лабрадором, становятся все короче. Полчаса превратились в двадцать минут, потом в десять. Ноги казались тяжелыми, как кирпичи, и холодными, они практически ничего не чувствовали. Короткий путь до парка и даже подъем по лестнице в спальню превратились в непосильную нагрузку.

Мужчина обратился к семейному врачу. У него не было ни жара, ни озноба. Аппетит прекрасный, но вес почему-то падает. Со сном все в порядке. Осмотр шел нормально, пока врач не постучал ему по колену резиновым молоточком. Ничего не произошло. Коленный рефлекс отсутствовал. Врач попытался еще раз, но вновь безрезультатно. Он проверил лодыжки и предплечья, но и там рефлекс не проявлялся.

Доктор не мог понять причину недомогания пациента и поэтому сильно встревожился. Он направил мужчину к неврологу. Когда тот его обследовал, то заметил выраженную слабость мышц бедер и ног. Плечи и руки тоже показались ему ослабленными. Рефлексов по-прежнему не было. Невролог изучил результаты анализов, назначенных терапевтом. Нет, дело не в мышцах. И не в щитовидной железе. Никаких признаков анемии, инфекции или воспаления.

Потеря рефлексов указывала на то, что слабость мышц вызвана проблемой с нервами. Невролог обследовал нервную проводимость: с помощью крошечного электрода, введенного в мышцу, он замерил электрические импульсы, проходящие по нервным волокнам к мозгу в момент работы мышц. Выяснилось, что на ослабленных участках нервы повреждены и по-этому проводимость замедлена. Люмбальная пункция показала высокий уровень белка в спинномозговой жидкости, указывающий на аутоиммунную нейропатию – повреждение нервов, вызванное антителами. Невролог предположил, что у пациента либо синдром Гийена – Барре, либо его дальний родственник, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП).

Врач начал лечение плазмаферезом, с помощью которого можно удалить антитела из циркулирующей крови. Так лечат и синдром Гийена – Барре, и ХВДП. Лечение помогло. Через неделю после его начала мужчина почувствовал себя лучше. Физическая активность почти вернулась в норму и составляла 70 %. Но продолжалось это недолго. Спустя два месяца после последней процедуры у него начали подкашиваться ноги. Он не мог сохранять равновесие и после нескольких падений начал ходить с палкой. Врач сменил тактику и перешел к внутривенному введению гамма-глобулинов, чтобы укрепить его организм за счет чужих антител. Возможно, это немного и помогало, но пациент продолжал слабеть. Палки было уже недостаточно, и за пределами дома он теперь использовал инвалидное кресло.