Светлана Подымова - Болезни печени

Хотя некоторые особенности в наибольшей степени свойственны одному из аутоиммунных заболеваний (например, антимитохондриальные антитела в основном встречаются при ПБЦ), существует значительный перекрест свойств, характерных для ПБЦ, ПСХ и АИГ. Знание генетических и иммунологических основ этих заболеваний поможет клиницистам лучше ориентироваться в способах их лечения.

Значительно углубилось понимание механизмов алкогольного повреждения печени, путей развития алкогольного гепатита и фиброза, позволяющее рассматривать их в рубрике алкогольной болезни печени.

Произошла эволюция представлений о клинических, морфологических особенностях, прогнозе жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита.

Цирроз печени по–прежнему является одной из основных причин смерти гастроэнтерологических больных и существенно снижает качество жизни пациентов. Больные циррозом умирают от его осложнений – портосистемной энцефалопатии, кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода, асцита. Это послужило основанием для значительного пересмотра и дополнения раздела основных клинических синдромов при заболеваниях печени.

Отличительной особенностью четвертого издания являются представленные современные гепатологические аспекты в смежных специальностях – болезни печени и беременность, болезни печени у новорожденных и детей, а также амилоидоз, порфирии.

В целом достижения в диагностике и лечении заболеваний печени накладывают все более возрастающую ответственность на врача перед больным в выборе целесообразной терапии.

Цель нового издания – не только ознакомить врачей с новой информацией в области гепатологии, но и помочь использовать ее в современной диагностике, индивидуальной терапии, а также определении прогноза заболевания.

Благодарю заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней академика РАМН, профессора В.Т. Ивашкина и коллектив кафедры за творческую атмосферу, способствующую работе над руководством.

Выражаю искреннюю благодарность за предоставленные компьютерные томограммы академику РАМН профессору С.К. Терновому и за помощь в подборе эхограмм доценту Т.Я. Стручковой.

Профессор С. Подымова

Печень – один из наиболее крупных органов человеческого тела, играющий важную роль в пищеварении и обмене веществ. Трудно назвать другой орган с таким разнообразием функций, каким обладает печень.

Относительные размеры и масса печени подвержены значительным колебаниям в зависимости от возраста. Масса печени взрослого человека 1300–1800 г. Печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 массы тела, а у взрослых она составляет лишь 1/36 массы тела. Однако уже у трехлетних детей печень имеет такие же соотношения с органами брюшной полости, как и у взрослых, хотя ее край больше выступает из–под реберной дуги в связи с короткой грудной клеткой ребенка.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима органа прикрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (глиссонова капсула), которая входит в паренхиму органа и разветвляется в ней.

Печень расположена непосредственно под диафрагмой в правом верхнем отделе брюшной полости, небольшая часть органа у взрослого человека заходит влево от средней линии. Орган имеет устойчивые ориентиры по отношению к скелету, которые используют при определении границ (рис. 1). Верхняя граница печени справа при максимальном выходе располагается на уровне четвертого межреберного промежутка по правой сосковой линии, верхняя точка левой доли достигает пятого межреберного промежутка по левой парастернальной линии. Верхний край печени имеет несколько косое направление, проходящее по линии от IV правого ребра до хряща V левого ребра. Передненижний край печени справа по подмышечной линии находится на уровне десятого межреберного промежутка, его проекция совпадает с краем реберной дуги по правой сосковой линии. Здесь передний край отходит от реберной дуги и тянется косо влево и кверху, по средней линии он проецируется на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Далее передний край печени перекрещивает левую реберную дугу и на уровне VI реберного хряща по левой парастернальной линии переходит в верхний край.

Рис. 1. Проекция печени на переднюю грудную стенку.

Определение проекции переднего края печени очень важно при выполнении чрескожной пункционной биопсии печени. Передняя проекция печени имеет вид почти прямоугольного треугольника, большей частью прикрытого грудной стенкой, только в эпигастральной области нижний край печени выходит за пределы реберных дуг и прикрывается передней брюшной стенкой. Задняя проекция печени занимает сравнительно узкую полосу. Верхний край печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя граница проходит по середине XI грудного позвонка.

Расположение печени изменяется в зависимости от положения тела. В вертикальном положении печень несколько опускается, а при горизонтальном поднимается. Смещение печени при дыхании используется во время ее пальпации: в большинстве случаев удается определить ее нижний край в фазе глубокого вдоха.

Важно помнить о вариантах положения печени по отношению к сагиттальной плоскости тела; различают правостороннее и левостороннее положение печени. При правостороннем положении печень лежит почти вертикально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию, располагаясь в правой половине брюшной полости. При левостороннем положении орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, иногда заходящую даже за селезенку. Эти варианты положения печени нужно учитывать при оценке результатов сканирования и эхолокации органа.

По внешним признакам печень разделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. На верхней выпуклой поверхности границей между долями служит место прикрепления серповидной связки, на нижней поверхности границей являются левая и правая продольные борозды. Кроме того, выделяют квадратную и хвостовую доли, которые раньше принято было относить к правой доле. Квадратная доля заключена между передними отделами двух продольных борозд. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостовая доля печени. В переднем отделе углубления на нижней поверхности правой доли печени расположен желчный пузырь. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени. Через ворота в печень входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный желчный проток, лимфатические сосуды.