Светлана Подымова - Болезни печени

Кровь брыжеечных артерий под давлением 120 мм рт.ст. поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы. Давление в капиллярах этой сети составляет 10–15 мм рт.ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где в норме давление не превышает 5–10 мм рт.ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, оттуда попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется от 5 мм рт.ст. до нуля.

Таким образом, перепад давления в портальном русле составляет 120 мм рт.ст. Кровоток может увеличиваться или уменьшаться при изменениях градиента давления. Портальный кровоток зависит не только от градиента давления, но и от гидромеханического сопротивления сосудов портального русла, величина которого определяется суммарным сопротивлением первой и второй капиллярных систем. Изменение сопротивления на уровне хотя бы одной капиллярной системы приводит к изменению суммарного сопротивления и увеличению или уменьшению портального кровотока. Важно подчеркнуть, что перепад давления в первой капиллярной сети составляет 110 мм рт.ст., а во второй – всего 10 мм рт.ст. Следовательно, основную роль в изменении портального кровотока играет капиллярная система органов брюшной полости, которая является мощным физиологическим краном. Значительные колебания гидромеханического сопротивления происходят в результате изменения просвета сосудов под влиянием нервной и гуморальной регуляции. Через портальное русло у человека кровь протекает со скоростью в среднем 1,5 л/мин, что составляет почти 1/3 общего минутного объема крови человеческого организма.

Рис. 4. Типичные портосистемные коллатерали.

1 – расширенные вены пищевода; 2 – венечная вена желудка; 3 – желудочные вены; 4 – околопупочная вена; 5 – нижняя мезентериальная вена; 6 – надчревные вены; 7 – подкожные вены брюшной стенки; 8 – геморроидальные вены.

Рис. 5. Реконструкция фрагмента печени.

1 – центральная вена; 2 – ветвь печеночной артерии; 3 – воротная вена; 4 – желчный проток; 5 – синусоиды.

Гистотопография печени (функциональная морфология печени). Печень представляет собой массу печеночных клеток, пронизанную кровеносными синусоидами. Гепатоциты образуют анастомозирующие пластинки из одного ряда клеток, тесно контактирующих с разветвленным кровеносным лабиринтом синусоидов (рис. 5). Основной структурной единицей печени принято считать печеночную дольку. Понятие о печеночной дольке претерпело значительные изменения в последние десятилетия. Рассматриваются три модели печеночных долек; классическая, портальная и ацинарная. Важно подчеркнуть, что различные модели печеночных долек не исключают одна другую, а отражают лишь различные стороны строения и функции печени. А.С. Логинов, Л.И. Аруин (1985) обращают внимание на то, что при описании биопсийного материала для оценки некрозов или жировой дистрофии удобнее пользоваться понятием «ацинус», а модель гексогональной дольки позволяет более полно оценить архитектонику печени.

«Классическая» гексагональная долька на гистологических препаратах, дающих двухмерное изображение ткани, имеет вид шестиугольника, центром которого является печеночная венула (центральная вена) – начальное звено венозной системы, собирающей кровь, оттекающую от печени. По углам шестиугольника расположены портальные тракты. В портальных трактах проходят разветвления воротной вены, печеночной артерии, желчный проток, лимфатические сосуды и нервы. Портальные тракты не принадлежат ни к одной конкретной дольке, так как они расположены по углам шестигранника и каждый портальный тракт относится к трем долькам, между которыми он проходит. Дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, поэтому классические дольки хорошо видны лишь у животных тех видов, у которых хорошо развиты соединительнотканные септы (свинья, енот). Междольковая соединительная ткань нормальной печени человека развита слабо, дольки не имеют четких границ, о наличии и об очертаниях их можно судить по расположению центральной вены и портальных триад. Паренхима долек образована радиально расположенными вокруг центральной вены печеночными балками, представляющими пластинчатые образования толщиной в одну клетку. Ближе к портальным трактам радиальное направление балок утрачивается. В портальных полях проходят разветвления воротной вены, печеночной артерии, желчный проток, лимфатические сосуды, а также нервы. Проникая через терминальную пластинку гепатоцитов, отделяющую паренхиму долек от портального поля, портальная вена и печеночная артерия отдают свою кровь синусоидам. Синусоиды впадают в центральную вену дольки. Диаметр синусоидов колеблется от 4 до 25 мкм в зависимости от функционального состояния печени. В месте впадения венулы в синусоид и синусоида в центральную вену расположены наружный и внутренний гладкомышечные сфинктеры, которые регулируют приток крови в дольку. Печеночные артерии, подобно соответствующим венам, распадаются на капилляры, которые входят в дольку печени и на ее периферии сливаются с капиллярами, берущими начало от портальных вен. Благодаря этому во внутридольковой капиллярной сети происходит смещение крови, поступающей из воротной вены и печеночной артерии (рис. 6).

Концепция о портальной дольке основывается на том, что в печени человека значительно больше терминальных веточек воротной вены, чем терминалей v. hepatica. Схематически (рис. 7, а) такая долька имеет форму треугольника, сторонами которого являются линии, соединяющие центральные вены трех соседних классических гексагональных долек, а в центре этой фигуры расположен портальный тракт, число портальных долек в 2 раза больше, чем долек классических.

Рис. 6. Артериовенозные анастомозы между печеночной артерией и портальной веной.

1 – воротная вена; 2 – печеночная артерия; 3 – синусоиды; 4 – внутренний сфинктер; 5 – центральная вена; 6 – наружный сфинктер; 7 – артериола.

Проще всего характеризовать ацинусы печени как самостоятельные структурные единицы. Представление об ацинусе принимает во внимание тот факт, что кровь, двигаясь из печеночной артерии и воротной вены, прежде чем попасть в синусоиды, направляется в ветви этих сосудов. Эти боковые ответвления печеночной артерии и воротной вены, лежащие в портальных трактах, образуют основу печеночных ацинусов, и именно от этих ветвей еще более мелкие веточки отводят кровь в синусоиды (см. рис. 7, б).