В Говалло - Парадоксы иммунологии

Феромоны у животных контролируют жизненно важные процессы, реакции поведения (сигналы агрессии, паники, "рабовладельческий" инстинкт, коллективные усилия) и защитные процессы. Феромоны называют гормонами среды, общения. У человека пока феромоны не найдены. Но кто знает, возможно, завтра не будет казаться нарочитой постановка вопроса об иммунологии человеческого поведения, общения, любви и даже таинств искусства?..

Пересадка почки — вчера мечта, сегодня — будни хирургии. В. П. Демихов — зачинатель эры пересадки сердца, а К. Барнард ее удачливый продолжатель в клинике, 77. Мед авар проводит чистые опыты на чистолинейных мышах. Иммунологические барьеры на пути восстановительной медицины. Экскурс иммунолога в онкологию. Древние верили — "Per aspera ad astra" — "через трудности к звездам".

Возможны ли в наши дни революции в медицине? Отвечая на вопрос, с чего начинаются научные революции, известный науковед Т. Кун писал, что во многом их причиной является то, "что существующая парадигма перестает адекватно функционировать при исследовании того аспекта природы, к которому сама эта парадигма раньше проложила путь" [3] Кун Т. Структура научных революций. М., Прогресс, 1977, с. 107 и 128 . У этого же автора мы находим справедливое замечание о том, что "в каждом случае новая теория возникла только после резко выраженных неудач в деятельности по нормальному решению проблемы.

В середине 60-х годов казалось, что революционные события назревают в области восстановительной хирургии, называемой трансплантацией органов. Судите сами, в 1958 г. в США хирургом Хьюмом была выполнена первая успешная пересадка почки от генетически отличающегося донора больному с полностью бездействующими собственными почками. В медицине известен парадокс, в силу которого первый опыт часто оказывается успешным, но повторить его в дальнейшем бывает делом нелегким [4] Строго говоря, первую пересадку почки человеку в мире сделал киевский хирург Ю. Ю. Вороной в 1934 г. Девушке 26 лет с ртутным отравлением, вызвавшим острую почечную недостаточность, на бедро была подсажена почка от трупа. После соединения кровеносных сосудов больной с группой крови 0 и пересаженной почки от донора группы крови В трансплантат начал выделять мочу. Больная умерла через 48 часов после операции от того, что ей было сделано переливание крови группы А. Медицина того времени еще не знала причин отторжения чужеродных тканей и законов соблюдения совместимости крови и тканей при пересадках. Указанная операция, являвшаяся для своего времени редкой по смелости и техническому мастерству, еще не открыла эры пересадки органов .

По каким-то до сих пор неясным причинам у оперированного больного, а им оказался врач-терапевт Дж. У., генетически отличающаяся почка проработала неожиданно долго — 175 дней. В данном случае после операции хирурги не применяли каких-либо препаратов, подавляющих реакцию отторжения (иммунодепрессантов). В последующем для ослабления иммунологических реакций, развивающихся на антигены трансплантата, стали использовать рентгеновское облучение реципиента, а начиная с 1961 г. все чаще стали назначать синтезированные к тому времени химические препараты, приостанавливающие размножение лимфоцитов (цитостатики). Целесообразность лекарственного подавления иммунитета при трансплантациях предсказали англичане Дамешек и Шварц, а в эксперименте на животных их действие проверил английский врач- экспериментатор Р. А. Калн. Хирурги — специалисты по пересадке органов стали даже шутливо называть себя "иммунохирургами", как бы подчеркивая этим иммунологическую перестройку своего сознания.

Иммунодепрессивная терапия оказывалась ненужной лишь при пересадке почки между однояйцевыми близнецами, являющимися полными генетическими копиями друг друга. Первая такая успешная пересадка была сделана в 1954 г. в США. Следует, однако, сказать, что через несколько лет после пересадки почки и у таких реципиентов в ряде случаев развивалась смертельная болезнь пересаженного органа, что не было связано с иммунологической реакцией, но отражало некоторые общие трудности замены своего органа донорским, о чем речь пойдет ниже.

Первые годы эры пересадки органов (по преимуществу почки) были ознаменованы стремлением хирургов использовать в качестве донора близкого родственника больного — мать, отца, сестру, брата, так как при этом возрастала вероятность частичного совпадения антигенов тканевой совместимости. Однако постепенно стало очевидным, что нет жесткой необходимости подвергать живого донора-добровольца опасности, пусть даже и незначительной (а парные органы незримо связаны друг с другом организменными рефлексами); все чаще для изъятия почки, пригодной для клинической пересадки, стали использовать умерших людей. Несмотря на то, что система трансплантационных антигенов у людей была открыта несколько позже, уже с середины 60-х годов в разных клиниках мира стали использовать некоторые косвенные пробы для подбора наиболее подходящего по тканевой совместимости донора. Улучшились и методы послеоперационного лечения оперированных больных, из иммунодепрессивных препаратов лучше других зарекомендовало себя сочетание антиметаболита имурана с гормоном преднизолоном.

Для иллюстрации "трансплантационной лихорадки", которая охватила медицинский мир, приведем несколько цифр. К 1963 г. в мире было сделано 244 операции по пересадке почки, к марту 1964 г. — 374, к марту 1965 г. — 719, к январю 1967 г. — 1200, к январю 1968 г. — 1741, к январю 1971 г. — 4683, а к 1978 г. — более 15 ООО операций. Поистине разительными были успехи пересадки этого органа, результаты исходов операций по пересаде почки за сравнительно короткий срок претерпели такие изменения, которых не знала никакая другая область медицины. В 1963 г. из 244 оперированных больных больше одного года жило только 26 человек, из которых лишь у 8 почка была пересажена от генетически отличающегося донора (не однояйцевого близнеца) и ни в одном случае от трупа. В 1965 г. больше года жил уже 121 больной, причем особенно важно, что в 98 случаях почка им была пересажена от генетически иного донора. В 1967 г. в мире жило 282 человека с донорской почкой, из которых 168 получили орган от трупа (9 человек жили более двух лет). В 1971 г. максимальная продолжительность жизни больного с пересаженной почкой составляла 10, а в 1978 г. — 15 лет.