В Говалло - Парадоксы иммунологии

И, наконец, еще одно наблюдение немалой важности, озадачившее трансплантологов. После того как больные с пересаженными органами стали выписываться из хирургических стационаров домой и среди них появились своеобразные "долгожители", были учреждены Отделы по регистрации отдаленных исходов пересадки органов. Уже первые их статистические подсчеты внесли некоторую тревогу; у больных с хорошо функционирующими донорскими органами чаще возникали злокачественные новообразования.

Частота возникновения рака среди здоровой популяции (выборка лиц, ранее не бывших на онкологическом учете) составляет 0,4%, т. е. злокачественная опухоль в среднем диагносцируется у одного из 250 людей. В 1951-1971 гг. в клиниках 30 стран мира было проведено 6297 пересадок почки. У 90 реципиентов почки, как сообщает "Журнал клинической хирургии Америки" (1974, т. 54), были обнаружены злокачественные опухоли, возникающие в среднем через 30 месяцев после операции и начала проведения иммунодепрессионной терапии.

К 1972 г. число пересадок почки возросло до 9131, а пересадок сердца к тому времени было сделано 189. Злокачественные опухоли были выявлены у 98 реципиентов почки и у 2 реципиентов сердца (данные опубликованы в швейцарском сборнике "Трансплантация печени", Баден — Брюссель, 1974 г.). Таким образом, частота возникновения опухолей у реципиентов, живущих с донорскими органами, повышается в десятки раз. Журнал "Хирургия" (1978, т. 83, № 5), издаваемый в США, называет даже цифру 100. Группа авторов американского "Урологического журнала" (1979, т. 122, № 3) считает, что риск увеличивается в 30-40 раз.

Опухоли развиваются не только в отдаленные после операции сроки; из 124 больных, перенесших в 1969-1977 гг. пересадку сердца, в первые три месяца умерли 35 человек, на секционном вскрытии опухоли были найдены у 4 из них ("Британский медицинский журнал", 1979, № 6162).

Чаще после пересадки органов развиваются опухоли лимфоидной ткани — лимфомы. Это и понятно, так как принимаемые больными иммунодепрессивные лекарства нарушают нормальное размножение лимфоцитов, создают для них искусственные заторы, когда у существовавших или заново возникших опухолевых клеток появляется большая возможность выжить. Кроме того, такие препараты сами могут действовать как канцерогены (то есть как вещества, ускоряющие опухолевый рост). Средний срок развития лимфом составляет 22 месяца после пересадки. Однако еще через несколько месяцев среди оперированных больных резко возрастает число лиц, у которых диагностируются опухоли эпителиальной природы, то есть раки. Такие опухоли поражают кишечник, печень, мочевой пузырь, легкие. В ряде случаев наблюдают одновременный рост нескольких опухолей сразу. В журнале "Ланцет" (1971, т. 2) был описан больной с трансплантированной почкой, у которого опухоли возникли в семи (!) разных местах.

Некоторые онкологи закрывают глаза на угрозу, которую несет в себе трансплантация, и связывают повышение онкогенного риска только с лекарственной иммунодепрессией, да и то при некоторой предрасположенности пациентов к опухолевому росту. Один весьма эрудированный и уважаемый онколог-хирург пишет, "что в условиях иммунодепрессии у людей чаще всего развиваются злокачественные заболевания неэпителиальной природы, которые здесь оказались чувствительными к иммунотерапии" [5] Грицман Ю. Я. Послесловие к книге Р. Зюсса, В. Кинцеля и Дж. Скрибнера "Рак: эксперименты и гипотезы". М., Мир, 1977, с. 348 . Слов нет, это угроза номер один, поскольку даже у больных, леченных иммунодепрессорными препаратами по поводу внутренних или кожных заболеваний (ревматизм, нефрит, псориаз), риск развития опухолей заметно повышается. Но, как уже было сказано, кроме лимфом, трансплантация чревата и развитием эпителиальных опухолей, только они возникают несколько позже (не через 22, а в среднем через 30 месяцев после операции) и чаще наблюдаются у лиц относительно более зрелого возраста (средний возраст лиц с послеоперационными лимфомами — 32 года, а с вторично возникшим раком — 36,5 лет) [6] Впервые это было описано в издании "Трансплантация сегодня". (Нью-Йорк — Лондон, 1973, т. 2, с. 943-947), а потом многократно подтверждено .

Для анализа отношения опухолей с трансплантацией важно иметь в виду и следующие наблюдения. У реципиентов, имевших опухоли до пересадки органа (рак почки, печени, гортани), в послеоперационном периоде опухоли возникали в другом месте и по своей микроскопической картине отличались от первоначальных опухолей (журнал "Канцер", 1976, т. 37, № 2). Боязнь того, что опухоль может быть занесена вместе с донорским органом, не подтвердилась, так как во всех странах доноры с малейшим подозрением на онкологическую опасность из числа таковых немедленно исключались.

Вторая группа наблюдений связана с тем, что сама по себе трансплантация чужеродной ткани может сопровождаться повышенной чувствительностью к опухолям. Шведские исследователи Стил и Сьёрген поставили такой опыт: сначала крысам пересаживали кожный аллотрансплантат, а через 7 дней им же перевивали под кожу опухоль кишечника, которая в обычных условиях прививается у крыс плохо. У неоперированных животных опухоль привилась лишь в двух случаях из 17, а среди крыс с пересаженной кожей она поразила 11 животных из 18 и росла у них необычайно быстро. Никакой иммунодепрессии в этом опыте не проводили.

Особую опасность представляет помещение нормальной ткани в ненормальное место. Так, яичники можно пересадить в селезенку, в таких "селезеночных яичниках" сначала наблюдается бурный рост клеток, а затем и опухоли яичников.

В чем разгадка этих невеселых наблюдений? Некоторые исследователи считают, что в отрезанной и вновь пришитой ткани процессы деления клеток не регулируются организмом, так как нарушены все нервные и гормональные связи, поэтому такой автономный клеточный рост может искривиться в опухолевом направлении. Но это объясняет до некоторой степени лишь механизм появления опухолевых клеток в самом трансплантате. А если опухоли растут в отдаленных от места пересадки участках тела? Видимо, сам трансплантат, как источник антигенной стимуляции в организме, также может быть подозреваем в роли побудителя опухолевой болезни. Вещества, поступающие из него, усиливают клеточное размножение и в иных тканях. Очевидно, что решающим фактором роста опухолей при пересадках органов и тканей все же является лекарственное подавление иммунитета, но нельзя сбрасывать со счетов и близость иммунодепрессорных препаратов к химическим канцерогенам, и действие хронической антигенной нагрузки на организм, и неясное пока значение реакции отторжения. Известно также, что 90% больных после пересадки почки оказываются инфицированными вирусом герпеса (эти вирусы относят к категории онкогенных), поэтому ко всему присоединяется еще и инфекционный фактор.