Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Молодая патологоанатом, стоявшая сбоку стола, разрешила ассистентке взять нож. Как многих ее коллег, врача привлекла в эту область деятельности не аутопсия как таковая, а высокотехнологичная изыскательская работа, которую нужно выполнять на тканях живых пациентов. Она охотно передоверила вскрытие ассистентке, в любом случае более опытной в этом отношении.

Ассистировала высокая худощавая женщина около 30 лет с прямыми рыжеватыми волосами, одетая в полный защитный костюм: маску, лицевой щиток, перчатки и синий пластиковый халат. Когда тело оказалось на столе, она подсунула 15-сантиметровый металлический брусок под спину между лопатками, чтобы голова запрокинулась, а грудная клетка выпятилась, затем взяла скальпель, большое лезвие № 6, и сделала огромный Y-образный разрез, который, пройдя по диагонали от обоих плеч, слегка изгибаясь вокруг грудей, сошелся на средней линии и продолжился вниз через живот к лобку.

Хирургам не привыкать вскрывать тела пациентов во время операций. Нетрудно дистанцироваться от человека на операционном столе, сосредоточившись на отдельных деталях анатомии и хирургических приемах. Но я не мог без дрожи смотреть, как работала ассистентка патологоанатома. Она держала скальпель как ручку, из-за чего резала кончиком, медленно и неровно. Хирургов учат стоять прямо, параллельно разрезу, держать нож между большим и остальными четырьмя пальцами, как смычок, и вести кромку лезвия единым мягким движением сквозь кожу точно на нужную глубину. Ассистентка прозектора практически пропиливала себе путь сквозь мою пациентку.

Извлечение внутренностей шло быстро. Ассистентка сорвала лоскуты кожи, электрической пилой перерезала обнажившиеся ребра с обеих сторон. Затем подняла грудную клетку, словно крышу автомобиля, раскрыла брюшную полость и изъяла основные органы, в том числе сердце, легкие, печень, кишечник и почки. Потом был вскрыт череп и извлечен мозг. Тем временем патологоанатом у заднего стола взвешивала и осматривала органы и брала пробы для исследования под микроскопом и всестороннего изучения.

Вместе с тем приходилось признать: пациентка, как ни странно, выглядела неповрежденной. Ассистентка следовала обычной процедуре и сняла черепную крышку за ушами женщины, где разрез был полностью скрыт волосами. Она аккуратно закрыла грудную и брюшную полости и туго зашила плетеной нитью из семи волокон. Моя пациентка выглядела почти так же, как раньше, только чуть менее объемной в средней части тела. (Согласно стандартному соглашению, больница может оставлять себе органы для тестирования и исследования. Эта обычная и давняя практика вызвала огромное противодействие в Британии, где СМИ обозвали ее «стриптизом внутренних органов», но в Америке по-прежнему принимается обществом.) Большинство семей проводят церемонию прощания с близкими в открытом гробу и после аутопсии. Мастера из похоронных бюро восстанавливают форму тела с помощью наполнителей, и заметить, что проводилось вскрытие, невозможно.

Тем не менее, когда наступает момент обращаться за разрешением к близким, невозможно отделаться от мрачных образов, которые давят на всех, и не в последнюю очередь на самих врачей. Стараешься сохранить взвешенное, объективное отношение, но все равно борешься с сомнениями.

Одним из первых пациентов, о вскрытии которого мне следовало договориться, был 75-летний бывший врач из Новой Англии, скончавшийся зимней ночью в моем присутствии. Геродотус Сайкс (имя слегка изменено) был доставлен в больницу на «скорой» с инфицированной разорвавшейся аневризмой брюшной аорты и экстренно прооперирован. Он перенес операцию и успешно восстанавливался, но через 18 дней его кровяное давление опасно снизилось, и из дренажной трубки в брюшной полости пошла кровь. «Должно быть, лопнула культя аорты», — сказал хирург. Остаточная инфекция, очевидно, ослабила линию шва в месте удаления инфицированной аорты. Мы могли снова сделать операцию, но шансы на выживание пациента были низкие, и хирург предположил, что больной не захочет снова ложиться под нож.

Он оказался прав. Никаких операций, сказал Сайкс. С него хватит. Мы вызвали миссис Сайкс, находившуюся у подруги примерно в двух часах езды, и она поехала в больницу.

Было около полуночи. Я сидел рядом с пациентом, который молча лежал, вытянув руки вдоль тела, и истекал кровью. В его глазах не было страха. Я представил, как его жена, перепуганная и беспомощная, мчится по шестиполосной Массачусетской магистрали, практически пустой в это время суток.

Сайкс дождался ее появления в 2:15. При виде мужа она стала мертвенно-бледной, но совладала с собой. Нежно взяла его руку в свои, сжала, и он ответил ей пожатием. Я оставил их наедине.

В 2:45 медсестра позвала меня в палату. Я прослушал пациента стетоскопом, повернулся к миссис Сайкс и сказал, что он умер. Несмотря на характерную новоанглийскую выдержку, свойственную и ее мужу, она тихо расплакалась, уткнувшись в ладони и став вдруг хрупкой и маленькой. Вошла приехавшая с ней подруга и увела ее.

По инструкции мы должны спрашивать у родственников всех умерших согласие на вскрытие с целью подтверждения причины смерти и выявления своих ошибок, и мне следовало обратиться с этим вопросом к вдове, раздавленной горем. Я же, естественно, рассудил, что это тот самый случай, когда аутопсия бессмысленна. Мы знали, что произошло, — персистентная инфекция, разрыв. Мы были в этом уверены. К чему его кромсать?

Я позволил миссис Сайкс уйти. Я еще мог остановить ее в двойных дверях реанимационного отделения или даже позвонить ей потом, но не сделал этого.

Оказывается, эта точка зрения повсеместно распространилась в медицине. Врачи так редко запрашивают вскрытие, что в последние годы Journal of the American Medical Association дважды счел необходимым объявить «войну отказу от аутопсий» {1} . Согласно самой свежей доступной статистике аутопсия проводится менее чем в 10 % случаев смерти; многие больницы вообще ее не делают. Эта тенденция просто поразительна.

Почти на всем протяжении XX в. врачи скрупулезно следовали правилу проведения аутопсии в большинстве случаев смерти — потребовались столетия, чтобы этого достигнуть {2} . Как рассказывает Кеннет Айзерсон в своем захватывающем альманахе «Прах к праху» (Death to Dust), врачи проводят вскрытия больше 2000 лет, но бóльшую часть истории они оставались редкостью. Если религия их разрешала (ислам, синтоизм, ортодоксальный иудаизм и Греческая православная церковь до сих пор относятся к аутопсии отрицательно), вскрытия выполнялись, главным образом, в интересах правосудия. Римский врач Антистий в 44 г. до н. э. провел одну из первых в истории судмедэкспертиз, исследовав останки Юлия Цезаря и описав 23 раны, в том числе последний смертельный удар в грудь. В 1410 г. сама католическая церковь заказала аутопсию папы римского Александра V с целью установления, не отравил ли его преемник. Свидетельства преступления обнаружены не были.