Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Первое задокументированное посмертное исследование в Новом Свете было, однако, выполнено в религиозных целях. Ему подвергли 19 июля 1533 г. на острове Эспаньола (ныне Гаити) сиамских близнецов женского пола, соединенных в нижней части груди, с целью определить, имели ли они одну душу или две. Близнецы родились живыми, и священник окрестил их как двух отдельных младенцев. Впоследствии возникли сомнения в справедливости его решения, и, когда «двойное чудовище» умерло в возрасте 8 дней, для устранения разногласий заказали аутопсию. Хирург, некто Йохан Камачо, обнаружил два практически полных набора внутренних органов, и было решено, что в этом теле жили и умерли две души.

Даже в XIX в., когда давно уже смягчились религиозные ограничения, люди на Западе редко позволяли врачам вскрывать родственников в медицинских целях. Вследствие этого аутопсии проводились по большей части подпольно. Одни врачи действовали на упреждение и вскрывали пациентов больниц сразу после смерти, прежде чем родственники воспрепятствуют. Другие ждали погребения, затем раскапывали могилы, лично или силами подручных, и эта деятельность продолжалась до XX в. Чтобы исключить подобные аутопсии, некоторые семьи ставили у могилы ночную стражу — отсюда понятие кладбищенская, то есть ночная, смена — либо заваливали гроб тяжелыми камнями. В 1878 г. одна компания в городе Колумбус в Огайо даже продавала «заминированные гробы» с самодельными бомбами, взрывавшимися, если их потревожить. Однако врачи оставались неустрашимыми. В «Словаре Сатаны» Амброза Бирса, изданном в 1906 г., «могила» определяется как «место, где лежат мертвые в ожидании, когда явится студент-медик».

К рубежу веков, однако, такие выдающиеся врачи, как Рудольф Вирхов в Берлине, Карл Рокитанский в Вене и Уильям Ослер в Балтиморе, стали добиваться общественной поддержки практики аутопсии. Они отстаивали вскрытие как инструмент исследований, уже использовавшийся для выявления случаев туберкулеза, разработки способа лечения аппендицита и обнаружения болезни Альцгеймера. Они указывали, что аутопсии предотвращают ошибки — не будь их, врачи не могли бы узнать, что поставили неверный диагноз. Более того, большинство причин смерти в то время было загадкой. Возможно, конец спорам положило то обстоятельство, что аутопсия способна дать ответы родственникам умершего, объяснить, почему завершилась жизнь дорогого им человека. Когда врачи гарантировали, что вскрытия будут проводиться в больницах со всем уважением к праху умерших, общественное мнение изменилось. Со временем медики, не проводившие вскрытия, стали вызывать подозрение. К концу Второй мировой войны аутопсия прочно утвердилась в качестве рутинной процедуры, сопровождающей любую смерть в Европе и Северной Америке.

Что вызвало закат этой традиции? По правде говоря, не отказы родственников. Судя по недавним исследованиям, они по-прежнему дают разрешение на вскрытие в 80 % случаев. Врачи, когда-то готовые похищать тела ради аутопсии, просто перестали к ним обращаться за разрешением. Некоторые объясняют это неблаговидными причинами, утверждая, что больницы стремятся сэкономить, отказываясь от аутопсий, поскольку страховые компании их не оплачивают, или что врачи скрывают свидетельства своей недобросовестности. Однако аутопсии приводили к расходованию средств и раскрывали врачебные ошибки и в те времена, когда были широко распространены.

Я думаю, что против аутопсии работает горделивая самоуверенность медицины XXI в. Я не спросил миссис Сайкс, можем ли мы провести вскрытие ее мужа, не из-за расходов или страха, что при этом обнаружится ошибка. Наоборот, я не считал вероятным обнаружение ошибки. Сегодня у нас есть МР-томографы, ультразвук, ядерная медицина, молекулярное тестирование и многое другое. Когда человек умирает, мы уже знаем почему. Нам не нужна аутопсия, чтобы это выяснить.

Во всяком случае, я был в этом уверен, пока один пациент не заставил меня изменить точку зрения.

Это был жизнерадостный бывший инженер за 60, на пенсии преуспевший в качестве художника. Я назову его мистер Весельчак, поскольку он таким и был. Пациент страдал васкулопатией — не имел, казалось, ни одного здорового сосуда. Из-за режима питания, наследственности или курения он перенес за последние десять лет инфаркт, две операции резекции аневризмы брюшной аорты, четыре шунтирования для восстановления кровообращения в ногах в обход закупоренных участков артерий и несколько процедур баллонной пластики для сохранения просвета твердеющих артерий. Тем не менее я ни разу не замечал у него мрачного отношения к собственной судьбе. «Не впадать же в тоску из-за этого», — говаривал пациент. У него были прекрасные дети, красивые внуки. «А уж жена…» — продолжал он. Она сидела тут же, у его постели, и закатила глаза, услышав это, а он расплылся в улыбке.

Мистер Весельчак поступил в больницу с раневой инфекцией ног, но скоро у него развилась застойная сердечная недостаточность, ставшая причиной скопления жидкости в легких. Ему становилось все труднее дышать, и нам пришлось перевести его в реанимацию, интубировать и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Двухдневная госпитализация обернулась двумя неделями. Благодаря приему диуретиков и замене кардиологических препаратов у больного восстановилась сердечная деятельность, легкие пришли в норму, и одним солнечным воскресным утром он полулежал в постели, дыша самостоятельно, и смотрел утренние программы по телевизору, свисающему с потолка. «Вы прекрасно поправляетесь», — сказал я и добавил, что к вечеру его переведут из палаты интенсивной терапии в обычную, а дня через два он, вероятно, будет дома.

Через два часа из громкоговорителей на верхнем этаже раздался сигнал экстренного вызова. Поднявшись в реанимационное отделение и увидев медсестру, делавшую компрессию грудной клетки мистеру Весельчаку, я выругался. Сестра объяснила, что он хорошо себя чувствовал, смотрел телевизор, вдруг выпрямился с ошеломленным видом и упал на постель без сознания. Сначала у него была асистолия — монитор показал отсутствие сердечного ритма, затем ритм появился, но не было пульса. Множество людей включились в работу. Я интубировал пациента, ввел ему жидкости и эпинефрин, отправил одного помощника позвонить домой его лечащему врачу-хирургу, другого — проверить результаты утренних анализов. Техник-рентгенолог с помощью переносного аппарата сделал рентгенограмму органов грудной клетки.

Я мысленно перебрал возможные причины проблем. Их было немного. Коллапс легких, но через стетоскоп я слышал звуки нормального дыхания, и легкие на рентгене выглядели нормально. Большая потеря крови, но брюшная полость не была вздутой, а состояние ухудшилось настолько быстро, что подозревать кровотечение не было оснований. Чрезвычайно высокая кислотность крови? Анализы в норме. Возможно, тампонада полости перикарда — кровотечение в околосердечную сумку. Я взял шприц с иглой длиной 15 см для спинномозговой пункции, проколол кожу под грудной костью и ввел иглу в перикард, но кровотечения не обнаружил. Оставался один вариант: эмболия легких — попавший в легкие сгусток крови мгновенно полностью перекрыл кровоток. С этим ничего нельзя сделать.