Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Заявление Абрахам озадачило меня. Откуда прокурор — или «наука» — знает, что эти смерти были убийствами, а не SIDS? Одной из самых притягательных сторон науки является способность, как нам кажется, устранять неопределенность, но в действительности она порождает столько же новых вопросов, сколько снимает старых. Едва ли эта ситуация была исключением. SIDS не болезнь, а скорее обозначение, данное врачами одной из величайших медицинских загадок нашего времени. Любая неожиданная смерть младенца, остающаяся необъяснимой после полного, но не позволившего сделать окончательный вывод посмертного исследования, определяется как SIDS. Обычно в таких случаях здорового младенца находят мертвым в кроватке. Никто не слышит, чтобы ребенок перед смертью плакал. Его могут обнаружить со сжатыми кулаками или пенистыми, с примесью крови, жидкими выделениями из носа и рта. Хотя 90 % внезапных младенческих смертей происходят ранее шестимесячного возраста, внезапно и неожиданно умереть могут и дети постарше.

Первоначальная теория, что новорожденные просто перестают дышать, была опровергнута. Имеется два многообещающих наблюдения: сон на мягкой поверхности и сон в положении на животе повышает риск внезапной младенческой смерти. Успешной кампанией, призывающей родителей укладывать детей в постель на спину или на бок, объясняют снижение SIDS на 38 % за четыре года {2} . Возможно, что SIDS — это маловероятный несчастный случай, когда новорожденный, не способный перевернуться, оказывается задушен собственным матрасом или одеяльцем. Результаты исследований поднимают вопрос о том, как, в принципе, достоверно отличить убийство путем удушения от SIDS, особенно в деле Ноу, где при аутопсии сразу после смерти не находили следов насилия, а от тел к тому моменту остались только кости. Судебно-медицинские эксперты и специалисты по насилию над детьми, с которыми я переговорил, подтвердили отсутствие конкретного результата аутопсии или нового анализа, позволяющего разграничить SIDS и удушение. Так на каком основании обвинили Ноу?

Вскоре после оглашения обвинения я обзвонил немало причастных к делу людей, чтобы задать им этот вопрос. Никто не ответил в открытую, но на условиях анонимности некое официальное лицо признало, что прямые улики в поддержку обвинения в убийстве отсутствуют. В октябре 1997 г., после того как репортер журнала Philadelphia начал запрашивать информацию для своей статьи о детях Ноу, следователи по делам об убийствах решили возобновить дело. Они обратились в службу судмедэкспертизы Филадельфии с запросом о повторном рассмотрении результатов аутопсий, что на деле свелось к прочтению имевшихся протоколов результатов вскрытия (причем одного не хватало), свидетельств о смерти и отчетов о результатах расследования. Врачи не нашли ни физических признаков удушения, ранее не замеченных, ни красноречивых анализов крови или других тестов, оставленных без внимания. Как и их предшественники, патологоанатомы имели только восемь смертей младенцев в одной семье без признаков физических повреждений и собственные подозрения в адрес матери — единственного человека, присутствовавшего во время смерти каждого ребенка. Единственным отличием было то, что на сей раз врачи были готовы заявить, что повторяющаяся схема сама по себе свидетельствует о насильственном характере смертей.

В случаях насилия над детьми, как и во многих других вопросах, наука зачастую способна предоставить лишь косвенные улики. Иногда мы, врачи, находим прямые и убедительные свидетельства для диагноза: ожоги, которые могли остаться только от сигарет, синяки в форме вешалки-«плечиков», типичный ожог в форме носка, образующийся, если сунуть ногу в горячую воду {3} . Однажды я оказывал помощь плачущему двухмесячному мальчику с сильно ошпаренным лицом. Отец объяснил это тем, что случайно открыл кран горячей воды при купании, но, поскольку в форме ожога не прослеживались брызги, мы коллективно заподозрили насилие и сделали ребенку полный рентген тела в поисках других повреждений. Оказалось, у него от пяти до восьми переломов ребер и переломы обеих ног, давностью в несколько недель и свежие. Генетическое исследование и анализ содержания коллагена в хрящах исключили аномалии костей и метаболизма, которыми могли бы объясняться столь обширные повреждения. Это было однозначное свидетельство насилия, и мальчика забрали у родителей. Однако и тогда, как показало мое участие в судебном заседании в качестве эксперта, наше свидетельство не могло помочь установить, кто из них причинил вред малышу (лишь полицейское расследование позволило предъявить обвинение отцу, и присяжные дали ему тюремный срок за жестокое обращение с ребенком). В большинстве случаев очевидные физические признаки дурного обращения отсутствуют. Принимая решение о привлечении внимания департамента социального обеспечения или полиции к семье ребенка, мы обычно может опираться лишь на подозрительные сигналы общего характера. Например, по правилам Бостонской детской больницы любые синяки, рваные раны на лице или перелом трубчатой кости у младенца должны рассматриваться как свидетельство возможного насилия. Тем не менее это недостаточное основание для обвинения. В конечном счете врачи смотрят на родителей, и это намного информативнее любого физического признака.

Несколько лет назад моя годовалая дочь Хетти играла в детской, как вдруг мы услышали ее леденящий душу крик. Моя жена побежала туда и обнаружила ее лежащей на полу; правая рука изгибалась между локтем и запястьем, как будто там был лишний сустав. Насколько мы могли понять, Хетти пыталась забраться на диван-футон, ее рука застряла между планками, а Уокер, которому было два года, случайно ее толкнул. При падении она сломала кости предплечья. Когда я привез ее в больницу, три человека окружили меня, допытываясь: «Итак, как именно это произошло?» Я слишком хорошо понимал, что рассказ звучит подозрительно — падение без свидетелей, приведшее к серьезному перелому трубчатых костей. Как и я в случае травмы у любого ребенка, врачи искали несоответствия или непоследовательность в словах родителей. Родителям трудно не разозлиться и не возмутиться, когда врачи допрашивают их, будто полицейские, но, какого бы развития ни достигла медицина, в случае насилия нашим главным диагностическим тестом остаются вопросы.

В конце концов мне удалось развеять все сомнения. Дочери наложили розовый гипс, и я без проблем забрал ее домой, однако не могу не думать, что этому способствовало мое социальное положение. Как бы мы, врачи, ни старались быть объективными, когда принимаем решение, сообщать ли властям о конкретном случае, на нас неизбежно влияют социальные факторы. Мы знаем, например, что родители-одиночки почти в два раза, а бедные семьи в 16 раз чаще оказываются склонными к насилию. Мы знаем, что треть матерей, употребляющих кокаин, жестоко обращаются со своими детьми или пренебрегают ими. (Кстати, раса не является фактором риска.) Мы всегда учитываем социальный профиль родителей.