Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

В случае Мэри Ноу социальные факторы также были в ее пользу. Она была замужем, принадлежала к среднему классу и пользовалась уважением. Но разве факт восьми смертей ничего не значит? Как сказал медицинский эксперт, участвовавший в возобновленных делах, повторив расхожую мудрость патологов: «Одна смерть от SIDS — это трагедия. Две — тайна. Три — убийство».

Истина, однако, заключается в том, что закономерность может выглядеть чертовски убедительной сама по себе, но этого недостаточно, чтобы устранить обоснованные сомнения. Вопреки мнению коллег, судмедэксперт из Питтсбурга Сайрил Уэчт предположил, что множественные смерти младенцев от неустановленных причин в одной семье необязательно означают убийство. Число смертей, безусловно, делает случай Ноу подозрительным, сказал он. В конце концов, сейчас эксперты считают, что внезапная смерть одного новорожденного не повышает вероятность гибели второго. Даже две смерти в одной семье, бесспорно, требуют расследования, однако, продолжил Уэчт, имелись случаи двух и трех необъяснимых младенческих смертей в одной семье, в отношении которых был сделан вывод, что убийство крайне маловероятно. В прошлом родителей младенцев, погибших в колыбели, безосновательно обвиняли в этих смертях. Что самое тревожное, мы даже не знаем точно, что такое SIDS. Возможно, мы свалили в кучу несколько разных заболеваний и объявили их одним синдромом. Может оказаться, что множественные смерти от естественных причин в одной семье возможны, хотя и очень редки.

Зачастую наука не может доказать даже приведшее к смерти насилие над ребенком, однако она не бессильна. Под давлением «медицинских» доказательств своей вины во время полицейского допроса Ноу заявила, что задушила четверых детей, но не помнит, что случилось с остальными. Ее адвокат немедленно оспорил достоверность и правомерность этого признания, полученного в ходе допроса, длившегося всю ночь. Однако 28 июня 1999 г. Мэри Ноу в суде по гражданским делам Филадельфии встала, опираясь на трость, и признала себя виновной в восьми убийствах второй степени. Ее 77-летний муж Артур, сидящий в зале суда, в замешательстве покачал головой.

В конечном счете иногда самые убедительные доказательства мы получаем не от науки, а от людей.

В первый раз я увидел пациента накануне операции и решил, что он умер. Джозеф Лазарофф (имя изменено) лежал в кровати: глаза закрыты, сорочка обтянула впалую грудь. Когда люди спят или даже находятся под наркозом и не дышат самостоятельно, вы не задаетесь вопросом, живы ли они. Они излучают жизнь, словно тепло. Она видна в тонусе мышцы плеча, в мягком изгибе губ, в цвете кожи. Когда же я потянулся к плечу Лазароффа, то вдруг замер с инстинктивным ощущением, что прикасаюсь к покойнику. Его кожа была совершенно ненормального цвета — мертвенно-бледная, словно вылинявшая. Щеки, глаза и виски ввалились, кожа на лице натянулась, как маска. Что самое странное, голова была приподнята над подушкой на 5 см, как будто уже началось мышечное окоченение.

«Мистер Лазарофф?» — окликнул я, и его глаза открылись. Он равнодушно посмотрел на меня, молчаливый и неподвижный.

Шел первый год моей хирургической ординатуры, в то время я работал в команде нейрохирургов. У Лазароффа был рак, распространившийся по всему телу, и ему назначили операцию по удалению опухоли позвоночника. Старший ординатор послал меня «подписаться» — получить подпись Лазароффа на окончательном согласии на операцию. Без проблем, ответил я, но теперь, глядя на этого хрупкого иссохшего человека, засомневался, верное ли это решение.

Я все о нем узнал из медицинской карты. Восемь месяцев назад он обратился к врачу с болью в спине. Сначала ничего подозрительного не обнаружилось, но через три месяца боль усилилась, и врач отправил пациента на сканирование, выявившее распространенный рак — множественные опухоли в печени, кишечнике и по всему позвоночнику. Биопсия показала, что это неизлечимая форма рака.

Лазароффу было лишь немногим больше 60 лет. Он давно работал в городской администрации. Иногда болел ангиной, и у него начинался диабет. Несколько лет назад овдовел, привык жить один и держался нелюдимо. Его состояние стремительно ухудшалось. За считаные месяцы больной похудел на 23 кг. По мере роста опухоли в брюшной полости его живот и мошонка наполнялись жидкостью, ноги отекали. Из-за боли и слабости пришлось оставить работу. Тридцатилетний сын приехал ухаживать за ним. Лазарофф круглосуточно принимал морфин против боли. Врачи сказали, что, возможно, ему осталось жить несколько недель, однако он оказался к этому не готов и продолжал рассуждать, что однажды вернется на работу.

Больной перенес несколько неудачных падений из-за неконтролируемой слабости ног. Началось недержание. Он снова обратился к онкологу. Сканирование показало метастазы, сдавливающие грудной отдел спинного мозга. Онколог направил его в больницу на курс радиотерапии, но эффекта не было. Пациент лишился способности двигать правой ногой, нижнюю часть тела парализовало.

У Лазароффа оставалось два варианта. Можно было подвергнуться операции на позвоночнике. Она не вылечила бы его. С операцией или без, человек прожил бы самое большее несколько месяцев, но это был последний шанс остановить дальнейшее разрушение позвоночного столба и, возможно, отчасти вернуть силу ногам и сфинктерам. Однако были серьезные риски. Нам придется пройти сквозь грудную клетку и сжать легкое только для того, чтобы добраться до позвоночника. Пациента ждало долгое, тяжелое и болезненное восстановление, а с учетом плохого состояния, не говоря о заболевании сердца в анамнезе, шансы перенести операцию и снова оказаться дома были малы.

Альтернатива состояла в том, чтобы ничего не делать. Лазарофф мог вернуться домой и получать паллиативный уход, который обеспечит ему комфорт и определенный контроль над своей жизнью. Неподвижность и недержание, безусловно, усугубятся, но он скончается мирно, в собственной постели, простившись с близкими.

Решение было за пациентом.

Это сам по себе поразительный факт. Лишь чуть более десяти лет назад решение принимали врачи — пациенты подчинялись. Доктора не интересовались желаниями и приоритетами больных и привычно утаивали информацию — подчас жизненно важную, например, какие лекарства те принимают, какое лечение получают и какой у них диагноз. Пациенты не имели права заглянуть в собственную историю болезни: врачи говорили, что она им не принадлежит. К ним относились как к детям, слишком хрупким и глупеньким, чтобы вынести правду, не говоря уже о принятии решения. И люди страдали из-за этого. Больных подключали к аппаратам, давали им лекарства и подвергали операциям, на которые те не согласились бы, а методы лечения, которым они отдали бы предпочтение, упускались из виду.