Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Я вышел и поговорил по телефону с лечащим врачом, затем лично с только что прибывшим старшим ординатором. Они согласились, что эмболия — единственное разумное объяснение. Я вернулся в палату, остановил реанимационные мероприятия и объявил: «Время смерти 10:23». Я позвонил его жене, рассказал, что ситуация изменилась к худшему, и попросил приехать.

Я был убежден, что этого не должно было случиться. Просмотрел историю болезни в поисках зацепок и кое-что нашел. В анализе пациента накануне свертываемость крови оказалась низкой — не критично, но врач реанимации решил скорректировать ее витамином К. Частое побочное действие витамина К — тромбообразование. Я был в бешенстве. Витамин был совершенно не нужен, его дали лишь для того, что поправить цифры в анализах. Мы со старшим ординатором набросились на врача и разве что не обвинили в убийстве пациента.

Прибывшую миссис Весельчак мы проводили в тихую комнату ожидания с умиротворяющей обстановкой. По ее лицу было видно, что она готова к худшему. Мы сообщили ей, что сердце ее мужа внезапно остановилось из-за легочной тромбоэмболии, и признали, что этому могло способствовать лекарство, которое ему дали. Я повел ее в палату, где еще лежал мистер Весельчак, и оставил там. Когда женщина вернулась, у нее тряслись руки, лицо было в слезах, но она неожиданно сказала нам спасибо. Благодаря нам он был рядом с ней все эти годы. Может, и так, но никто из нас не гордился случившимся.

Я задал необходимый вопрос. Сообщил, что мы хотели бы провести аутопсию и нужно ее согласие. Мы полагаем, что причина смерти нам известна, но аутопсия это подтвердит. Женщина задумалась и наконец сказала, что, если это нам поможет, она не возражает. Я, как и следовало, заверил ее в этом, хотя сам так не считал.

В то утро я не должен был ассистировать на операциях и пошел вниз наблюдать за вскрытием. Когда я пришел, мистер Весельчак уже лежал на прозекторском столе: руки раскинуты, кожа снята, грудная клетка выставлена на обозрение, брюшная полость вскрыта. Я надел халат, перчатки и маску и приблизился. Ассистент начал резать левые ребра электрической пилой, и сразу пошла кровь, темная и вязкая, как моторное масло. В растерянности я помог ассистенту снять грудную клетку. Левая сторона груди была заполнена кровью. Я прощупал легочные артерии в поисках затвердевшего тромба, вызвавшего эмболию, но не нашел его. Оказывается, эмболии не было. Мы удалили три литра крови, подняли левое легкое и сразу увидели ответ. Грудная аорта была почти в три раза больше нормы, и в ней зияла дыра больше сантиметра. У больного лопнула аневризма аорты, и он почти мгновенно истек кровью до смерти.

В последующие дни я извинился перед врачом, которому устроил нагоняй из-за витамина, и обдумал, как мы могли проглядеть диагноз. Я изучил старые рентгенограммы пациента и наконец разглядел смутное очертание того, что оказалось аневризмой. Никто из нас, включая радиолога, его не заметил, но даже если бы мы его увидели, то ничего не смогли бы сделать, пока не прошло несколько недель после лечения инфекции и сердечной недостаточности, а тогда было бы слишком поздно. Меня обеспокоило, однако, что, хотя я был совершенно уверен в причинах случившегося в тот день, на самом деле сильно ошибался.

Наибольшее замешательство вызвала последняя рентгенограмма грудной клетки, сделанная во время реанимации. Поскольку грудная клетка пациента была полна крови, я должен был увидеть хотя бы легкое затемнение слева, но на снимке, который я вновь изучил, ничего подобного не было.

Часто ли аутопсия выявляет серьезную ошибку в установлении причины смерти? Я бы сказал, что редко, самое большее, в 1−2 % случаев. Однако три исследования 1998 и 1999 гг. дали оценку почти в 40 %! {3} Согласно большому обзору исследований аутопсий {4} , примерно в трети случаев ошибочных диагнозов пациенты могли бы выжить, если бы получали правильное лечение. Джордж Лундберг, патолог и бывший редактор Journal of the American Medical Association , сделал, как никто, много для того, чтобы привлечь внимание к этим цифрам. Самый странный факт, отмеченный им: показатель ошибочных диагнозов, обнаруженных в результате аутопсии, не улучшается по крайней мере с 1938 г.

При современных достижениях диагностической визуализации и диагностики трудно принять, что мы не только ставим неправильный диагноз двум из пяти умерших пациентов, но и не совершенствуемся с течением времени. Чтобы проверить это, врачи из Гарварда провели простое исследование {5} . Они обратились к архивам своих больниц, чтобы узнать, часто ли при аутопсии выявляли ошибочный диагноз в 1960-е и 1970-е гг., до появления КТ, ультразвука, ядерного сканирования и других методов, а затем в 1980-е гг., когда они стали широко применяться, и не обнаружили никакого прогресса. В каждом из этих десятилетий врачи не заметили четверти смертельных инфекций, трети инфарктов и почти двух третей легочных эмболий у своих погибших пациентов.

В большинстве случаев причина была не в несовершенстве технологии, а в том, что врачи изначально рассматривали ошибочный диагноз. Вероятно, можно было сделать качественный анализ или сканирование, но врачи их просто не назначали.

В работе 1976 г. философы Сэмюэль Горовиц и Аласдер Макинтайр исследовали природу человеческих ошибок {6} . Почему, скажем, метеорологу не удается предсказать, когда ураган обрушится на побережье? Они назвали три возможные причины. Одна из них — неведение: возможно, научные знания о поведении ураганов ограниченны. Вторая — неумение: знаний достаточно, но метеоролог не в состоянии правильно их применить. Обе эти причины являются устранимыми. Мы верим, что наука преодолеет неведение, а обучение и техника справятся с неумением. Однако третий возможный источник ошибок, указанный философами, имеет неустранимый характер — это, в их терминологии, «неизбежная подверженность ошибкам».

По мнению Горовица и Макинтайра, ни наука, ни технология никогда не дадут нам некоторых видов знания. Когда мы ждем, чтобы наука вышла за рамки объяснения обычного поведения объектов (например, ураганов) и предсказала, как поведет себя конкретный объект (шторм, разыгравшийся в четверг у побережья Южной Каролины), то требуем невозможного. Никакой ураган не является точной копией любого другого урагана. Хотя все ураганы следуют предсказуемым правилам, на каждый из них постоянно действуют бесчисленные неконтролируемые, случайные внешние факторы. Чтобы точно знать, как будет вести себя конкретный ураган, необходимо исчерпывающее понимание мира во всех его частностях, иными словами — всеведение.

Это не значит, что предсказания невозможны; множество вещей полностью предсказуемы. Горовиц и Макинтайр приводят пример случайного кубика льда в огне. Кубики льда настолько просты и похожи друг на друга, что можно с полной уверенностью утверждать — лед растает. Но что, если мы пытаемся спрогнозировать процессы, протекающие в теле конкретного человека? На что больше похожи люди в этом отношении — на кубики льда или на ураганы?