Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Сейчас около полуночи. Я осматриваю в отделении неотложной помощи пациентку, и мне кажется, что она кубик льда — я думаю, что понимаю, что происходит у нее внутри, вижу и сознаю все свойства ее организма, влияющие на эти процессы. Я верю, что могу помочь ей.

Шарлотт Дювин (имя изменено), 49 лет, у нее два дня болит живот. Я начинаю осматривать ее с того самого момента, как вхожу в отсек, задернутый занавесками. Она сидит, закинув ногу на ногу, на стуле возле каталки, на которой ее доставили, и приветствует меня прокуренным голосом. Шарлотт не выглядит больной. Не хватается за живот. Не задыхается, когда говорит. У нее нормальный цвет лица — ни лихорадочного румянца, ни бледности. Каштановые волосы до плеч расчесаны, губы тщательно подкрашены красной помадой.

Она рассказывает, что боль началась спастически, как при метеоризме, но в течение дня стала острой и сфокусированной — больная указала это место в нижней правой части живота. Началась диарея. Шарлотт постоянно чувствует позывы к мочеиспусканию. Жара нет. Тошноты нет. Вообще-то ей хочется есть. Она говорит, что пару дней назад съела хот-дог в Фэнуэй-парке, а еще раньше ходила в зоопарк, посмотреть на экзотических птиц, и спрашивает, не в одном ли из этих обстоятельств все дело. У нее двое взрослых детей. Менструация была три месяца назад. Шарлотт выкуривает полпачки в день. Когда-то употребляла героин, но утверждает, что сейчас чистая. Переболела гепатитом. Никогда не оперировалась.

Я ощупываю ее живот и думаю, что это может быть что угодно: пищевое отравление, вирус, аппендицит, инфекция мочевых путей, киста яичника, беременность. Живот мягкий, без вздутия, имеется особо мягкая зона в нижней правой четверти. Я нажимаю на нее и чувствую, как под моими пальцами мышцы рефлекторно твердеют. На гинекологическом обследовании яичники кажутся нормальными. Я назначаю несколько лабораторных анализов и узнаю, что повышен уровень белых кровяных телец. Анализ мочи в норме. Тест на беременность отрицательный. Я назначаю КТ брюшной полости.

Я уверен, что смогу выяснить, что с ней не так, но, если задуматься, это странная уверенность. До сих пор я ни разу не видел этой женщины, однако предполагаю, что она похожа на всех остальных, которых я обследовал. Верно ли это? Честно говоря, никто из других моих пациентов не был 49-летней женщиной с гепатитом и наркоманией, недавно посетившей зоопарк, съевшей сосиску и явившейся на прием с жалобами на двухдневную слабую боль в правой нижней части живота. Тем не менее я в это верю. Каждый день мы берем людей на операции, вскрываем им брюшную полость и, в общем, знаем, что увидим там: не червяков, не крохотные стрекочущие механизмы и не лужицу синей жидкости, а кольца кишечника, печень с одной стороны, желудок — с другой, мочевой пузырь снизу. Конечно, есть различия — у кого спайка, у кого инфекция, — но мы накопили и каталогизировали их тысячами, составив статистический профиль человечества.

Я склоняюсь к аппендициту. Болит именно там. Время проявления симптомов, обследование и уровень белых кровяных телец соответствуют тому, что я видел раньше. Однако пациентка испытывает голод; она свободно передвигается, не выглядит больной, и это необычно. Я иду в помещение для чтения рентгеновских снимков и стою в темноте, над плечом радиолога вглядываясь в изображения брюшной полости Дювин, вспыхивающие на мониторе. Врач указывает на аппендикс, похожий на толстого червя в окружении серого слоистого жира, и уверенно говорит, что это аппендицит. Я звоню дежурному штатному хирургу и рассказываю, что мы обнаружили. Тот отвечает: «Заказывайте операционную». Мы будем делать аппендэктомию.

Казалось бы, все очевидно. У меня, однако, были аналогичные случаи, когда мы, разрезав пациента, выясняли что аппендикс в норме. Хирургическая операция сама по себе своего рода аутопсия. «Аутопсия» буквально означает «сам вижу», и, несмотря на все свои знания и технологии, когда мы смотрим, то часто не готовы к тому, что видим. Иногда выясняется, что мы просмотрели тревожный признак, совершили самую настоящую ошибку. Случается, что мы ошибаемся, хотя вроде бы все делаем правильно.

Идет ли речь о живом пациенте или о мертвом, невозможно что-то знать наверняка, пока не посмотришь. Даже в отношении мистера Сайкса я теперь гадаю, правильно ли мы наложили швы или кровотечение имело совершенно другую причину. К сожалению, врачи больше не задаются подобными вопросами. Не менее тревожно то, что и люди словно бы рады снять с нас ответственность. В 1995 г. Национальный центр медицинской статистики США перестал собирать статистику по аутопсиям {7} . Теперь мы не знаем даже, сколь редко они проводятся.

Заглядывая внутрь человеческого тела, я понял, что человек представляет собой нечто среднее между ураганом и кубиком льда: в одних отношениях — совершенная тайна, но в других — при достаточной научной проработке и тщательном исследовании — он полностью познаваем. Однако думать, что мы достигли пределов человеческого знания, так же глупо, как и рассчитывать, что когда-нибудь мы будем знать все. Нам еще есть куда расти, есть о чем спрашивать даже мертвых, есть чему учиться в ситуациях, когда наша примитивная уверенность оказывается ошибочной.

С 1949 по 1968 г., один за другим, все дети, рожденные Мэри Ноу из Филадельфии, умерли {1} . Одна девочка была мертворожденной, другая умерла в больнице сразу после рождения, однако еще восемь скончались дома, совсем маленькими, в своих кроватках, где Ноу, по ее словам, находила их посиневшими и безжизненными или задыхающимися. Врачи, в том числе несколько самых уважаемых патологов своего времени, не могли найти объяснения восьми смертям в колыбели, хотя во всех случаях делалась аутопсия. Имелись серьезные подозрения в их насильственном характере, но найти доказательства не удалось. Позднее медицинскому сообществу пришлось признать, что каждый год по неизвестным причинам умирают тысячи вроде бы здоровых младенцев. Это явление было названо синдромом внезапной младенческой смерти (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS), которым и объяснялись подобные случаи.

Тем не менее восемь необъяснимых смертей младенцев в одной семье выбиваются из общего ряда. Мэри Ноу потеряла больше новорожденных детей, чем любая мать в истории. Мы ждем от врачей большего, чем бессодержательная фраза «причина смерти: не установлена» в отчете о вскрытии. Через 30 лет им, кажется, удалось найти ответ. 4 августа 1998 г. окружной прокурор Филадельфии Линн Абрахам привела новые медицинские свидетельства, позволяющие предположить, что Ноу, к этому времени ей уже было 70, задушила своих детей подушкой. «Наука объясняет старые нераскрытые дела», — сказала Абрахам представителям Associated Press. Она обвинила Ноу в восьми убийствах первой степени.