Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

5) при анаэробной инфекции.

Хилоперикардвозникает при травме грудного протока или закупорке его опухолью. Клинически проявляется признаками массивного выпота в перикард. Диагнозу помогает исследование жидкости, полученной при пункции перикарда.

Хронический констрикгивный (сдавливающий) перикардит. Констриктивный перикардит характеризуется признаками нарушения кровообращения, обусловленными механическим ограничением работы сердца из-за утолщения, тугоподвижности и затвердения околосердечной сумки. Среди этиологических факторов на первое место ставят туберкулезное поражение перикарда; имеют значение также закрытые и открытые травмы сердца, гнойные перикардиты, значительно реже — ревматизм, последствия оперативных вмешательств на сердце.

В основе нарушений гемодинамики лежит нарушение способности желудочков к диастолическому расширению — гиподиасталия. Имеет значение и субэпикардиальное поражение миокарда.

Е. Е. Гогин в 1979 г. выделил 3 стадии консгриктивного перикардита.

Начальная стадия характеризуется появлением слабости, неспособностью выполнять физические нагрузки. Наблюдаются одутловатость лица и набухание шейных вен. Появляется гиперемия лица в горизонтальном положении, тяжесть в правом подреберье. Пульс малого наполнения, мягкий, ритмичный. Границы сердца не увеличены, тоны достаточной звучности, иногда выслушивается III тон; шумов нет, или определяется малоинтенсивный систолический шум. Ортопное отсутствует. Обращает на себя внимание непропорциональное, значительное увеличение печени, увеличение венозного давления после нагрузки.

Выраженная стадия отличается от предыдущей появлением постоянной венозной гипертензии с одутловатостью лица, синюшностью, набуханием шейных вен и развитием асцита, отсутствием ортопное. Основные жалобы — одышка при незначительных усилиях и резкая слабость. Шейные вены наполнены, наблюдается их диастолическое спадение. Венозное давление превышает 250–300 мм вод. ст., на флебограмме регистрируются двойная отрицательная волна венного пульса. Наблюдаются постоянная тахикардия, артериальная гипотония Верхушечный толчок сердца отсутствует (иногда — систолическое втяжение в области верхушки). Границы сердечной тупости не расширены или расширены незначительно. Тоны могут быть умеренно приглушены, нередко определяется III тон — перикардтон (в области мечевидного отростка или у верхушки). В плевральных полостях может быть выпот (транссудат). Печень всегда увеличена. Асцит — один из ранних признаков нарушения кровообращения отеки на ногах отсутствуют или выражены незначительно.

Для дистрофической стадии характерны прогрессирование и необратимость нарушений кровообращения

В. Ионаш в 1963 г. выделил следующие формы констриктивного перикардита:

— с преобладанием признаков ограничения работы правого сердца (описанная Пиком);

— с преобладающей картиной сдавливания левого сердца (одышка в горизонтальном положении, отек легких, гидроторакс, акцент II тона на легочной артерии, признаки увеличения левого предсердия и венозного застоя в легких);

— с маловыраженной картиной;

— скрытая форма;

— быстрый переход острого перикардита в подострый констриктивный.

Больным с выраженными признаками нарушений кровообращения рекомендуется хирургическое лечение.

Лечение перикардитов. При лечении острых перикардитов инфекционного происхождения используется этиотропная терапия антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами с учетом возбудителя. Практически во всех случаях используются неспецифические противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен, индометацин, вольтарен и др.). При перикардитах инфекционно-аллергического и аутоиммунного генеза применяют глюкокортикоидные гормональные препараты — преднизалон, гидрокортизон, дексаметазон, урбазон и др. В ряде случаев вводят препараты в полость перикарда с помощью дренажа по Сельдингеру. При геморрагических перикардитах используют витамин С, рутин, витамин К, аминокапроновую кислоту, кровезаменители, иногда делают переливание крови. При злокачественных опухолях, осложненных выпотным перикардитом, в полость перикарда вводят цитостатические препараты, используют лучевую терапию.

Быстрое накопление жидкости в перикарде требует назначения бессолевой диеты, ограничения потребления жидкости (500–600 мл в сутки), применения мочегонных средств (фурасемид, лазикс, урегит).

Нарастающие явления тампонады сердца являются показаниями к немедленной пункции перикарда.

Техника пункции перикарда.Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясничную область. После обработки спиртом и йодом кожи в эпигастральной области делают прокол длинной тонкой иглой, надетой на шприц объемом 20 мл, заполненный раствором 0,5 % раствора новокаина. Иглу вводят слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины на глубину 2–3 см. С помощью шприца удаляют максимально доступное количество экссудата, что имеет особо важное значение при гнойном перикардите. Полость перикарда промывают и вводят антибиотик. Для последующих промываний и введения лекарственных препаратов используют катетер Сельдингера. Геморрагический экссудат не всегда легко отличить от крови. Игла, находящаяся в мышце сердца, пульсирует, тогда как при нахождении в полости перикарда пульсация не наблюдается.

Кроме того, следует измерять давление в полости; давление в правом (тем более в левом) желудочке всегда выше давления в полости перикарда. Важно подвергнуть лабораторному исследованию полученную жидкость.

Необходимо помнитьоб осложнениях при пункции перикарда; 1) ранение сердца при слишком глубоком проникновении иглы; 2) ранение желудка при движении иглы под углом более 30 к поверхности передней брюшной стенки.

Для борьбы с болевым синдромом при остром перикардите внутривенно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 2,5 % раствора пипольфена либо 2 мл 2 % раствора промедола (или 1–2 мл 2 % раствора пантопона).

Больные подлежат госпитализации в палату интенсивной терапии и реанимации (рис. 2, в ) на специальном транспорте (кардиологической бригадой скорой помощи).

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердце. Поражает главным образом лиц детского и молодого возраста, женщин чаще, чем мужчин. Несмотря на то что заболеваемость ревматизмом в последние десятилетия существенно снизилась, в коллективах закрытого типа (воинские части, детские сады и т. п.) процент ее все еще остается достаточно высоким.