Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

При инфекционно-аллергическом полиартрите отсутствует поражение сердца, кожи, центральной нервной системы и т. д.

Иерсиниозному полиартриту в отличие от ревматизма предшествует лихорадка, сочетающаяся с абдоминальным синдромом (диарея, аппендикулярные боли).

Инфекционному (инфекционно-аллергическому) миокардиту присущи связь с инфекцией и изолированное поражение миокарда (упорная кардиалгия, глухость тонов сердца, увеличение размеров сердца, изменения электрокардиограммы, отсутствие признаков поражения клапанного аппарата).

Нейроциркуляторная дистония кардиального типа характеризуется многообразием жалоб (боли в области сердца, сердцебиения и т. п.) и отсутствием объективных (в том числе инструментальных) признаков поражения сердца.

Лечение.Заключается в применении этиотропных, противовоспалительных средств, а также в действиях, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания, адаптации к физической нагрузке. Лечение активного ревматизма осуществляют в стационарных условиях. В зависимости от тяжести патологического процесса назначают строгий постельный или полупостельный режим. Рекомендуют ограничить поваренную соль и отчасти углеводы (считают, что они усиливают сенсибилизацию и воспалительные процессы в организме); количество белка целесообразно увеличить (до 2 г на 1 кг массы тела); пища должна содержать достаточное количество жиров, витаминов и калия.

Прогноз.При ревматизме определяется состоянием сердца. Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости ревмокардита. Наиболее неблагоприятен непрерывно рецидивирующий ревмокардит. Возраст больного имеет большое значение: у детей заболевание протекает тяжелее и чаще заканчивается формированием порока сердца. Как правило, развитие порока происходит в течение первых трех лет от начала заболевания.

Ангинозные болии кардиалгиинаиболее часто встречаются при стенозе устья аорты, недостаточности аортальных клапанов и митральном стенозе. При стенозе устья аорты болевой синдром связан с уменьшением коронарного кровотока в условиях повышенной потребности миокарда в кислороде в связи с гипертрофией левого желудочка; нередко порок сочетается с атеросклерозом коронарных артерий. Близкий к этому механизм развития болевого синдрома наблюдается и при недостаточности аортальных клапанов.

У больных митральным стенозом существенной причиной болей является легочная гипертензия. Если этот порок осложняется склерозом легочной артерии, стенокардическая боль нередко сопровождается резким увеличением синюшности. В происхождении болевого синдрома определенную роль может играть и ревматический коронариит.

При оказании неотложной помощииспользуют нитроглицерин (перорально и внутривенно), оксигенотерапию; в тяжелых случаях — нейролептоанальгезию. Наличие сердечной недостаточности ограничивает применение бета-блокаторов и антагонистов кальция. Следует иметь в виду, что брадикардия, вызванная приемом сердечных гликозидов, может вызвать или усилить приступы стенокардии.

Сердечная астмаи отек легкихчаще осложняют течение митрального стеноза и стеноза устья аорты, реже — митральную недостаточность и недостаточность клапанов аорты. В происхождении этих осложнений у больных митральным стенозом ведущую роль играет левопредсердная недостаточность, тогда как при других названных пороках — левожелудочковая. Это следует учитывать при оказании неотложной помощи: многие специалисты считают противопоказанным введение сердечных гликозидов при «чистом» митральном стенозе (т. к. есть опасность увеличения гидростатического давления в легочных капиллярах). В остальном купирование этих осложнений проводится по обычным правилам (см. выше). У больных пороками сердца (прежде всего, митральными) нередко наблюдается острая (или обострение хронической) правожелудочковая и тотальная сердечная недостаточность. Лечение ее проводится по описанным выше принципам с той, однако, особенностью, что его необходимо сочетать с антиревматической терапией (аспирин, индометацин, бруфен, вольтарен, преднизолон), направленной на борьбу с ревмокардитом.

Мерцательная аритмияявляется частым осложнением митрального стеноза (реже встречается при митральной недостаточности и аортальных пороках). Возникновение ее связано с дистрофическими и склеротическими изменениями в дилятированном и гипертрофированном левом предсердии. Она существенно ухудшает гемодинамику и усугубляет течение сердечной недостаточности.

Лечениетахисистолической формы мерцания (трепетания) предсердий начинают с внутривенного медленного введения 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025 % раствора) или 0,25 мг строфантина (0,5 мл 0,05 % раствора), если отсутствует гликозидная интоксикация. Если эффект отсутствует, через 30 мин внутривенно медленно вводят 5-10 мл 10 % раствора новокаинамида (при гипотонии — с 0,3 мл 1 % раствора мезатона). Важно помнить, что новокаинамид может вызвать опасные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Если это произошло, следует струйно ввести в вену 100 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, который устраняет токсический эффект новокаинамида. Приступ фибрилляций (трепетания) предсердий, протекающий с АВ-блокадой (2:1), может вызвать ярко выраженную гипотонию, что рассматривается как показание к электрической дефибрилляции. Однако следует помнить, что проведение электроимпульсной терапии опасно на фоне лечения сердечными гликозидами; кроме того, существует опасность возникновения тромбоэмболий. Необходима срочная госпитализация в кардиологическое отделение. Больные с брадикардической формой фибрилляции предсердий не нуждаются в активной терапии на догоспитальном этапе. Эти больные, а также больные с частыми рецидивами пароксизмов мерцания предсердий подлежат направлению в кардиологическое отделение в плановом порядке.

Лечение нарушений ритма и проводимости у больных ревматическими пороками сердца должно дополняться антиревматическими средствами.

Тромбоэмболиив сосуды головного мозга, мезентериальные сосуды, сосуды нижних конечностей чаще всего осложняют течение пороков, протекающих с мерцательной аритмией и недостаточностью кровообращения (речь, прежде всего, идет о митральном стенозе). Нередко возникают тромбоэмболии в системе легочной артерии (источник — флеботромбозы вен нижних конечностей); реже наблюдается местное тромбообразование вследствие застойных явлений в легких. Необходима экстренная тромболитическая и антикоагулянтная терапия на догоспитальном этапе или в стационаре.